青岛2016工伤保险基金先行支付实施细则
近日，从市人社局获悉，《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险基金先行支付实施细则》(以下简称细则)已下发，明确了工伤保险基金先行支付的申请条件、办理流程和相关细节，细则自2016年8月5日起施行。个人被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
我国《社会保险法》已经明确规定工伤保险基金可以垫付，但具体的操作细则一直难以明确。
此次，青岛市出台细则，详细规定了工伤保险基金先行支付的几类情况和具体条件，其中，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
此外，未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇:①用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;②用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;③依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的;④职工认为用人单位不支付的其他情形。
细则中指出，先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的'相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。
细则中指出，先行支付工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内向社会保险经办机构偿还。用人单位逾期未偿还工伤保险基金先行支付款项的，社会保险经办机构可以按规定，向银行和其他金融机构查询其存款账户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定。
据悉，该细则自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。
拓展阅读
青岛市工伤保险医疗管理的对策建议
1 建立对医疗机构的约束机制
控制工伤医疗费用支出的关键在于对协议医疗机构的管理。一是要建立严格的“准入”、“退出”机制。协议医疗机构是贯彻执行工伤保险医疗政策的前沿阵地，选定什么样的医疗机构作为协议机构，直接影响工伤保险医疗政策的落实。因此要建立严格的准入条件，对评估符合准入条件的才能纳入。同时，对违反规定的，要采取退出机制。通过建立科学的“准入”、“退出”机制，促进各协议医疗机构之间的合理、公平竞争，增强危机感和遵守工伤保险政策规定的意识。二是加强与医疗机构的协议管理。服务协议要明确工伤保险协议医疗机构的权利与义务，包括：范围、内容、质量、费用结算、审核与控制、违约责任、争议处理、服务协议的解除或终止条件等。要细化工伤保险协议管理内容，要求医疗机构严格查验职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料，确保人、证、卡相符，杜绝挂名、冒名住院等现象;要求医疗机构严格控制入、出院条件，不得任意延长住院时间;要求医疗机构在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因，并出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度等。因冒名、挂名，过度医疗，开大处方等产生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。对于情节严重的，解除服务协议。三是督促协议医疗机构建立严格的内部管理制度。要求其将工伤职工就医情况及费用结算情况及时上传，实现对医疗费用的实时监控。
2 强化“三个目录”的管理
要在基本医疗规范的基础上研究制定符合工伤医疗特点、与《工伤保险医疗管理办法》相配套的明确具体的工伤保险“三个目录”，使工伤医疗监管工作更加明确、具体、规范，便于操作。首先要严格执行工伤保险药品目录，严格控制特殊检查和特殊治疗，需要做特殊检查、特殊治疗的，需单位批准并报工伤保险经办机构审查同意，防止过度使用大型检查项目。其次是对工伤职工因伤情需要安置内固定钢板等手术特殊材料的实行最高支付限额管理。要优化工伤医疗结算方式，探索部分病种实行单病种结算，确保工伤医疗的合理性。比如：对尘肺病实行单病种结算;对工伤骨折内固定材料取出术实行定额结算。
3 强化工伤医疗费支出监管
受人员编制限制，很难实现对工伤医疗费用支出的全方位监控，为此要探索运用“互联网+”的思路，实现对工伤医疗费用的信息网络监控。一是建立多种工伤医疗费审核机制。建立工伤保险医学专家审核制度，对存在过度医疗的机构，组织医学专家进行医疗合理性审核;建立考核机制，加强对协议医疗机构的日常管理和医疗费的审查，改变过去只审核病历的单一监管方式，避免工伤医疗费的不合理支出。二是实现对工伤医疗救治过程的信息动态监控。研究建立医疗机构服务监控系统，建立电子病历档案，及时录入参保人员的诊断、住院医疗用药等工伤保险经办机构所需要的基础信息。对协议医疗机构HIS数据通过软件进行全程在线监控，实现对工伤职工诊治及用药情况的实时监控，发现问题及时提醒。三是规范工伤职工的就医行为。职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，应当使用工伤保险专用病历，避免重复开药、超量开药等现象;工伤职工在外地或转往外地治疗的，应按规定办理相关手续，未按规定办理的，工伤保险基金不予支付;职工在治疗工伤期间，治疗非工伤、不符合工伤保险“三个目录”、外购药品、不按规定使用专用病历等发生的医疗费，工伤保险基金不予支付。为避免工伤职工利益受损，与基本医疗保险部门建立相应的移交制度，对治疗非工伤所发生的医疗费用，符合基本医疗保险政策的，按基本医疗保险的有关规定予以报销。四是要充分发挥稽查队伍的作用。实行平时稽查和重点稽查相结合的稽查方式，深入病房接受参保病人的政策咨询，检查有无冒名住院、“挂床”住院问题，是否做到药与病、份与量相符等，发现问题立即纠正或处理。
4 提高经办人员专业化水平、
工伤医疗管理是工伤保险经办过程中一项难度较大的工作，它要求经办人员不仅熟练掌握工伤保险政策法规，还应具备一定的医学知识。因此，需要逐步引入“内行”参与管理，把既懂医疗、又会管理的人才陆续配置到工伤保险管理岗位上，充实和壮大工伤医疗专业管理队伍，不断提升专业化管理水平。
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