常州市工伤保险待遇申请表

常州市工伤保险待遇申请表

　　常州市工伤保险待遇申请表已经为大家整理好，有需要的朋友可以参考一下，希望能帮到你!

　　常州市工伤保险待遇申请表

　　单位名称： 单位开户行：

　　单位社保号： 银行账号：

职工基本情况

		姓 名			性别			伤残等级
		个人代码						护理等级
医疗、鉴定费用		申  报  费  用				核  定  费  用
		单 据 数		金  额		单 据 数			金  额
住院医疗费
门诊医疗费
辅助器具费
伤残鉴定费
住院、转院补助		申  报  天  数				核  定  费  用
		天  数		金  额		天   数			金 额
住院伙补费
转院交通费	省内
	省外
转院食宿费	省内
	省外
一 次 性 伤 残 补 助 金		1、按本人工资     的标准计发   个月2、按上年常州市职工月平均工资      60%的标准计发   个月					计：            元
护  理  费		按上年常州市职工月平均工资     元      %的标准计发					计：每月        元从      年   月起
定  期  伤残  津  贴		1、按本人工资      的标准计发，计发比例      2、按上年常州市职工月平均工资    的60%为标准计发 ，计发比例					计：每月        元从    年    月起
单位意见                                                                                         （章）                                        年   月   日						社保经办机构意见                          （章）                     年   月   日

　　说明：

　　1、本表上报需一式二份。

　　2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。

　　3、申报携带工伤认定书(原件及复印件)、劳动能力鉴定结论通知书(原件及复印件)、病历(原件及复印件)、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。

　　4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。

　　填报人： 联系电话： 填报日期：

　　拓展阅读：工伤认定

　　1、以下情形应当认定为工伤：

　　(1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

　　(2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的'预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

　　(3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

　　(4)患职业病的;

　　(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

　　(6)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

　　(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

　　(1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

　　(2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

　　(3)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　3、职工符合以上规定，但是有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

　　1、故意犯罪的;

　　2、醉酒或者吸毒的;

　　3、自残或者自杀的;

　　4、法律、行政法规规定的其他情形。

【常州市工伤保险待遇申请表】相关文章：

关于工伤保险待遇的待遇09-14

武汉工伤保险待遇03-19

东莞工伤保险待遇03-17

工伤保险待遇类型11-18

调整工伤保险待遇09-23

工伤保险待遇给付09-14

工伤保险待遇详情09-05

株洲工伤保险待遇09-05

企业工伤保险待遇09-03