关于工伤赔偿的申请书范本

时间:2018-07-22 编辑:观琴 手机版

  申请人:谢仕x(又名谢x),男,汉族,1963年9月21日出生,贵州省XX县人。住贵州省XX县xx镇人民政府旁。联系电话:**

  被申请人:贵州省XX县xx水泥厂。住所地:贵州省XX县小河村。

  法定代表人:王开x,该厂负责人。电话:**

  仲裁请求:

  1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并由被申请人自用工之日起,至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资,以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2。5个月);

  2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61。79元/天计算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621。50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621。50元/月)65537。5元,鉴定费1520元,交通费6520元,后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

  事实及理由:

  申请人谢仕x系被申请人XX县xx水泥厂的烧窑工人,双方未签订书面劳动合同,被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20xx年2月8日上午9时许,申请人谢仕x被临时安排到XX县x心水泥厂负责水泥煅烧工作,当晚21时许,谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时,发生喷窑事故,造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处,伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗,被诊断为:

  1、全身多处水泥灰烧伤(浅ⅱ—ⅲ度),面积22%;

  2、吸入性损伤(中重度),且仍需后续治疗。谢仕x出院后,经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定,XX县人力资源和社会保障局于20xx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定,被申请人不服于是向XX县人民法院提起行政诉讼,现该案已经XX市中级人民法院终审审结,维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20xx年7月30日,申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为:目前仍需后续治疗费用12万元。

  20xx年9月14日,经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为:伤残二级。申请人在住院治疗期间,被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用,对其他费用未作赔偿,也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利,为此,依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定,依据《工伤保险条例》第30条、33条,35条,贵州省劳动和社会保障厅,省经济贸易委员会,省总工会黔劳社厅发(2006)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定,原告特提起诉讼。

  此呈:XX县劳动争议仲裁委员会

  申请人:谢仕x

  20xx年5月12日

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