工伤赔偿申请书范本4篇

时间:2020-03-07 工伤保险 我要投稿

工伤赔偿申请书范本1

  申 请 人:×××,男,汉族,×年×月×日出生

工伤赔偿申请书范本4篇

  身份证号:×××××××××××××××

  工作单位:××××××××××××

  住 址:××××××××××××

  电 话:××××××××

  被申请人:×××××××××

  地 址:×××××××××

  法定代表人:×××

  电 话:××××××××

  仲裁请求:

  裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:

  1.工伤鉴定费用为:

  2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元

  3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元

  4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元

  6.住院护理费为:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪为:×月*×元/月=×元

  8.交通费:

  9.住宿费:

  10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元

  事实与理由:

  ×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

  ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

  此致

  长沙市劳动仲裁委员会

  申请人:

年 月 日

工伤赔偿申请书范本2

  申 请 人 :,男,汉族,初中文化,1970年4月

  工作单位:

  住 址:

  电 话:

  被申请人:

  地 址:

  法定代表人:

  电话:

  业务人员:

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:

  20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工

  认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此 致

  劳动仲裁委员会

  申诉人:***

  二0XX年二月二十日

工伤赔偿申请书范本3

  申请人:王**,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********

  被申请人:北京市******有限责任公司

  地址:北京市朝阳区***街道***号

  法定代表人:李**

  职务:董事长

  电话:********

  邮编:1000**

  申请事项和理由:

  申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

  此致

  北京市**区人民法院

  申请人:王**

  ****年**月**日

  附件:**人民法院民事判决书1份

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  赔偿请求人:***,男,73岁,蒙古族,现住********,电话:*****。

  赔偿义务机关:****县人min政府。

  法定代表人:郭建平 职务:县长

  住所地:**县****镇

  请求事项:要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

  事实与理由:

  1995年1月1日,本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定,怀着一腔报国之心,与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同,并在磴口县公证处作了公证。之后,我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金,一头扎进乌兰布和沙漠,开始了对承包土地的开发和治理。

  经过努力,我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法,投资15万元打了5口深水井,投资21万元开垦可耕地300亩,在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候,1996年9月12日,沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人,开着两辆推土机到了我开发的土地上,借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由,要给我重新划地。对此,我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的'土地,将我承包区内的一口机井添埋,推倒杨树300多棵,霸占耕地600余亩,其中100多亩是已经开始耕种的好地。

  事发第二天,我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况,又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日,我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状,状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后,磴口县政府却徇私,通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为,使土地权属问题成为该案的焦点。

  导致我的案件一波三起,让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年,却由于磴口县政府的从中作梗,导致法院认定我的承包合同效力待定,使案件一托再托,我至也未能得到补偿。我认为,磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因,已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定:“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的,有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定:“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的,受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”,我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

工伤赔偿申请书范本4

  申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  此致

  申请人:尹卯文

  20xx年12月25日

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