北京市城镇居民大病医保范围及二次报销细则

时间：2023-03-20 01:23:31 医疗保险我要投稿

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　　北京城镇居民大病医保范围及二次报销细则

北京市城镇居民大病医保范围及二次报销细则

　　城镇居民大病保险报销启动 2013年报销费用5月底打入医保存折

　　今天上午，市人力社保局发布《关于做好城镇居民大病保险工作的通知》，这一文件为《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》的实施细则。实施细则明确了参加本市城镇居民医保的大病患者将可以二次报销个人自付的医疗费，其中包括报销比例以外个人负担部分、起付线以下、封顶线以上医疗费、药品和诊疗项目目录中乙类应先行负担的费用等。全市160万参保城镇居民将享受此项政策，2013年度本市城镇大病患者5月底将拿到大病医保二次报销费用。

　　目前，本市城镇居民医保(包括一老、一小、无业居民三类)报销封顶线为17万元，医保支付超过这个额度后，超过的部分将不予报销。一些居民得了白血病、恶性肿瘤等大病，医保报销之后家庭还是背负着沉重的医疗负担。记者在采访中发现，有一些困难家庭在花满了当年的额度之后，自付费用仍然较高，只好暂缓治疗，等待下一年有了额度之后再继续看病。

　　今年年初，本市多部门联合发布《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》，从今年1月1日起，建立针对这些困难群体的二次报销制度，在居民医保报销部分费用之后，再通过大病保险再报销一部分自付费用，从而大大地减轻了这些家庭的医疗负担。

　　受益

　　四类人员可享大病保险

　　本市城镇居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度，大病保险报销一年度结算一次。

　　本次出台的大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，主要是四大类人员，包括学生儿童、城镇老年人、无业居民、残疾人等。

　　参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用(已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减)超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入(简称起付线)的部分，纳入大病保险支付范围。

　　6项自付费用可二次报销

　　纳入大病保险报销范围的个人自付医疗费用包括：

　　1.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用;

　　2.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用;

　　3.检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元(含)以上应当由个人先行负担的医疗费用;

　　4.基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用;

　　5.《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用;

　　6.城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合(三)、(四)、(五)的医疗费用。

　　北京市城镇居民医保报销比例

报销层次		起付线		报销比例	封顶线
首次报销（城镇居民医保）	门诊	650元		50%	2000元
	住院	学生儿童	650元	70%	17万元
		其他人群	1300元	70%	17万元
二次报销（大病医保）	36469元（2013年）	36469至86469元		50%	不封顶
		86469元以上		60%

　　程序

　　大病保险实行“分段计算、累加支付”

　　《通知》明确了大病医保的报销比例，考虑到城镇居民参保者多是老人、孩子，残疾人等特殊群体，所以大病保险报销按照上不封顶的原则设计，城镇居民大病保险实行“分段计算、累加支付”，门诊和住院费用都纳入大病医保的报销范围累计计算，起付线以上累加5万元以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销50%;超过5万元以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销60%，不设封顶线。

　　大病医保再次报销不用自己申报

　　虽然是个大好消息，但来得有些突然，一些参保人员可能要担心，当初不知道还有二次报销，没有保存医疗票据，这该怎么办?市人力社保局相关负责人表示，参保人员不必担心，医保部门的信息系统掌握参保人员看病就医的一切费用情况。《通知》明确大病医保患者再次报销医药费时，不用自己申报，由全市医保、社保经办机构通过医保信息系统，自动审核办理，符合大病保险报销条件的参保者只需要等经办机构的通知即可。

　　今后每年4月二次报销费用打入存折

　　据介绍，今后各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作，并于3月15日前将享受大病保险待遇人员的支付通知单传递到区县社保经办机构。4月，由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。大病报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。

　　对于部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。

　　提醒

　　参保居民需社区首诊、持卡就医

　　市人力社保局特别提示参保居民，大病医保依据医保信息系统数据进行报销，就医时请参保居民一定要持卡就医，以确保就医报销数据完整，报销费用准确。同时，参保居民要坚持社区首诊制度，合理就医。在社保卡丢失补换期间，参保居民需留好就医单据，手工报销时，医疗费用也将通过信息系统上传。如参保居民需查询就医报销明细，可到户籍所在地的社保所查询个人医疗费用报销情况。

　　2400名城镇大病患者将首批受益

　　今年是大病医保政策实施的第一年，2013年度参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费将按照2012年度本市城镇居民人均可支配收入36469元为起付标准，起付标准以上部分进行二次报销。5月底前报销费用将打入个人参保账户。预计本市2400多名大病患者将受益，再次报销约7000多万元。

　　大病保险资金政府人均投860元

　　城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。目前，本市居民医疗保险人均筹资水平为680元，今年还将继续提高到1000元，其中政府人均投入860元，远高于全国平均200元的水平。也就是说，城乡居民大病保险将在每人1000元的基数上划拨5%来做保险基金，人均筹资50元。按照财政预算，2014年的总筹资金额将达到43.2亿元。

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