2014广州城乡居民大病医保新政策解读

时间:2017-09-18 医疗保险 我要投稿

  大病医保个人无需额外缴费

  1日起,广州正式实施城乡居民大病医保,参保人在参加医保后无需额外缴费即可享受每年12万元的大病报销,连续缴费满5年,年度最高大病医保报销额将提升至18万元。据悉,大病报销医疗费从昨天零时起开始累计计算,如果市民在医保定点医疗机构住院,可直接拿医保卡在医院划扣,即实施一站式报销。

  此外,记者获悉,广州将积极引进商业保险机构参与大病医保,目前正按照有关程序面向社会进行公开招标。明年1月1日起广州市居民医保将与新农合正式合并,届时将正式实施统一的城乡居民医保制度。

  1.问:个人需要额外缴费吗?

  答:个人无需额外缴费

  广州市城乡居民大病医保政策(以下简称“大病医保”)昨日已正式实施,已参加广州市2014年过渡期城镇居民医保及2014年从化市城乡居民医保的参保人可以正式享受大病医保待遇了。记者了解到,广州除了增城市民都是参加“新农合”外,其他居民医保参保人已经能实现大病医保报销。

  据广州市医疗保险服务管理局副局长何继明介绍,广州大病保险费从本市城乡居民医保基金中划拨,参保人员无需另行缴纳费用。城乡居民参保人只要足额缴纳城乡居民基本医疗保险费,即可在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。2015年度全市(不含增城及从化市)城乡居民医保个人缴费标准(含大中专院校学生)为每人152元,增城为每人122元,从化为每人91元。

  2.问:最高能报销多少?

  答:大病医保最高报18万

  对于大病保险最高支付限额,何继明介绍,在一个城乡居民医保年度内,大病医保年度累计支付最高限额为12万元。“同时,大病医保还建立了激励机制,参保人连续参保缴费两年以上、不满5年的,最高支付限额另行增加3万元,即15万元,也就是2015、2016年最高12万,如果连续缴费,到了2017年就可最高个人每年报15万;连续参保缴费满5年的,最高支付限额另行增加6万元。也就是说,如果参保人连续参保缴费满5年,则参保人在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上,最高能享受大病保险待遇达18万元。”需要提醒的是,这18万元是在基本医保报销之后进行的“二次报销”。

  据市医保局介绍,在一个城乡居民医保年度内,参保人员因病住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用纳入大病保险待遇范围。参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分,由大病医保金支付50%;对于超过最高支付限额的,则超出部分所对应的基本医疗费用部分,由大病保险金支付70%。

  3.问:大病医保如何报销?

  答:直接持医保卡报销

  市医保局介绍,与城乡居民基本医疗保险报销医疗费用的手续一样,大病医保也是在本市社会保险定点医疗机构实行即时结算,参保人只需持本人的医保(社保)卡就医,符合规定的医疗费用就能享受到大病医保“一站式”报销,无需另行办理其他报销手续。但需要说明的是,因异地就医、信息系统故障等原因导致无法即时报销的,则需通过零星医疗费报销方式申报大病医保待遇。

  4.问:大病医保报销后还能申请医疗救助吗?

  答:能申请“第三次报销”

  记者了解到,广州前两年就实施了《广州市医疗救助试行办法》和《广州市重特大疾病医疗救助试行办法》两项新医疗救助政策,根据规定,广州市户籍的困难人群和因病致贫的居民,在享受医保后,每人每年最高的医疗救助可达到14万元。昨日记者最新获悉,如果参加广州城乡居民医保,在基本医保报销后,可以报销大病医保,如果上述两次报销后还是个人自付医疗费很多的困难人群,还能继续申请民政和残联部门的最高14万元的社会医疗救助,也就是申请“第三次报销”,这样一来,困难人群生病将获得更有力的社会保障。

  5.问:9月1日前的医疗费纳入大病医保吗?

  答:从9月1日零点开始计算

  在广医一院心内科住院的徐先生,因为心肺疾病已经第5次入院,每次住院都要花1万多元,其中个人自付部分每次都要3000~4000元。昨日记者采访时,徐先生表示他已经住院8日,还要继续住院一周,那么大病医保是怎么报销呢?记者从市医保局获悉,类似徐先生这种病例,其纳入大病医保累计的医疗费是从9月1日零点开始计算,这也意味着此次住院徐先生在9月1日前的医疗费不纳入,是分开计算。

  6.问:享受过渡期内大病医保有条件吗?

  答:须缴纳2015年医保费后才能享受

  需要提醒的是,参加2014年城镇居民医保过渡期的参保人,需按规定缴纳2015年度城乡居民医保费后,方能在享受2014年过渡期(9月~12月)城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

  要参加2015年广州城乡居民大病医保,需要在9月1日至12月20日缴纳152元的城乡居民医保费,超过期限不予受理。只有5类人群可以中途参保,分别是:终止职工社会医疗保险关系的人员;本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生;新出生婴儿;新迁入户人员;新增的医疗救助对象。

  居民医保新农合

  明年1月起合并

  据悉,到2015年1月1日,广州市居民医保与新农合合并,并将实施统一的城乡居民医保制度。届时,大病医保待遇将覆盖广州市全体城乡居民医保参保人。对于已参加2014年新农合的参合人员(如增城市民),在城乡居民医保制度实施前,也即2014年9~12月期间,则继续按新农合现规定享受大病保障待遇。

  据悉,广州实施统一的城乡医保制度后,普通门诊报销,未成年人及在校学生可选择一家基层医疗机构、一家大医院作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构,其他城乡居民选择一家基层医疗机构作为定点医疗机构。在定点医院门诊治疗时,可享受基金报销。其中未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80%比例支付;经基层选定医疗机构转诊后30日内在定点医院或专科医院就医按50%比例报销,未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40%比例支付。先选择到基层医院再去大医院比直接去大医院可报销提高10%。

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