关于宿松县新型农村合作医疗政策常见问答
宿松县新型农村合作医疗政策问答
1、2015年新农合筹资标准是多少?
答：为进一步提高新农合保障水平，不断满足农民日益增长的就医需求，努力实现十二五末新农合人均500元左右的筹资目标，我省确定2015年筹资标准为460元。按照“个人出小头、政府出大头”原则，个人参合金100元，财政补助360元。其中农村五保、特殊优抚对象个人参合金由县民政部门全额代缴，农村低保对象由县民政部门差额代缴20元。
2、2015年参合对象包括哪些人群?
答：2015年新农合继续坚持“以户为单位”参合原则，不得选择性参合。具体参合对象包括以下六类人群：一是持有我县农业户口的农民，农业户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合;二是长期居住在我县农村但未办理户籍转入手续的，如娶进的媳妇和入赘的女婿;三是在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的城镇居民，如果未参加城镇居民医保可以在居住地参加新农合;四是待产婴儿可随父母提前缴纳参合金;五是专业渔民可由县渔政站统一办理参合手续;六是寺庙专业宗教人员可由县宗教局统一办理参合手续。
已参加职工医保和城镇居民医保等非农人员重复参加新农合，是恶意侵占农民的救命钱，将不得享受新农合报销待遇。
3、2015年参合手续怎么办理?
答：根据县政府安排，2015年参合时间原则上在2014年10月下旬至12月15日之间，农户可在户籍地或常住地所在村委会(居委会)办理。办理参合手续时须提供姓名、性别、出生年月、户籍地、身份证号码、与户主关系等主要信息。另外，外出农民工春节期间可补办参合手续。
4、参合信息如何查询?
答：参合农户在交纳参合金时，务必现场索取县财政局监制的新农合筹资专用收据，2015年1月1日后，可持家庭成员身份证到当地医疗机构查询，或登录宿松县新型农村合作医疗网查询，对存在信息错误、人员遗漏等现象，迅速告知村委会(居委会)，由村委会(居委会)在2015年2月底之前到县合医局进行集中纠正补录。对此后申请遗漏补录的，县合医局不予受理，按照“谁出错谁负责”的原则进行处理。
5、2015年参合农民可以享受哪些补偿待遇?
答：按照义务与权利对等原则，参合农民可享受以下待遇：生病住院补偿、大病二次补偿、非他方责任外伤住院补偿、住院分娩补偿、慢性病大额门诊补偿、门诊统筹补偿、门诊一般诊疗费及诊察费补偿、大病申请民政城乡医疗救助等。
6、为什么要设立补偿封顶线?
答：任何保险的保障能力都是有限的，所以新农合分年度分类别设立了不同的补偿封顶线，像2014年的补偿封顶线如下：一是生病住院(含特殊慢性病门诊)基本补偿封顶线为26万元;二是大病二次补偿封顶线8万元;三是非他方责任外伤住院补偿封顶线5万元;四是预警医院补偿封顶线1万元;五是普通慢性病补偿封顶线3300元;六是正常分娩定额补偿500元;七是门诊统筹补偿封顶线45元(家庭成员可共同使用);八是乡村门诊一般诊疗费每次5-8元、县级医院门诊诊察费每次33-38元。由于我县还有100多个病种纳入了补偿不受封顶线限制的按病种付费项目，理论上补偿可以突破封顶线，如2014年下仓镇望墩村李屋组13岁患者方某，因8次住院有2次执行按病种付费，最终50.36万元的医药费，获得补偿38.05万元，远远超过了基本补偿与大病二次补偿封顶线之和34万元。
7、什么是按病种付费?
答：医院传统方式是按项目付费，这样导致一些医院通过多用药、多检查、多上项目、延长住院日等措施增加收入，损害患者利益，也不可控地蚕食医保基金。2010年开始，我省逐步实行按病种付费支付方式改革，即通过“打包”限定每一个病种的费用额度与基金支付额度，患者只要按实际发生额的固定比例支付。其优点包括以下几方面：一是不设起付线;二是药品不受用药目录限制;三是补偿不受封顶线限制;四是促进医院自主控制费用(医院费用节约可阳光创收，超支部分则要承担大头责任);五是减轻患者筹措医疗费用压力(患者只要预交个人支付比例的份额，如14岁以下儿童白血病异体基因移植定额28万元，患者个人支付比例是10%，所以预交金为2.8万元，待出院时再按实际发生额度的10%多退少补);六是实际报销比例高，患者承担少。
按病种付费是患者、医院、医保基金三方受益的改革新政，当前存在的问题是医院通过门诊购药、分解住院、超支后退出按病种付费模式，逃避打包付费责任，监管压力较大。希望农民朋友学习政策，敢于维权，合力治理医院投机行为。(具体病种可查看有关公告)
8、为什么要设立起付线?
答：住院起付线是我省综合医院级别、医疗费用、可报费用比测算起付基数，原则上一院一年一个标准，并通过省级新农合管理平台在全省范围内统一执行，目的是防止小病挂床住院、过度医疗、引导患者流向并促进医院自主控费。2014年省外定点机构执行起付线1500元，其他公立医院统一执行1800元，规范民营医院统一执行3000元，省预警医院统一执行4000元且每年仅报销一次。
五保、特殊优抚住院可免起付线，低保对象每年免除首次住院起付线，但无论何类对象，住院费用未达到起付线的不予补偿。
9、实施分段补偿有何目的?
答：分段补偿是结合实际在2013年中期采取的调控措施，其目的'是控制小病盲目转住院、体现向大病患者政策倾斜。2014年执行的比例是：乡镇卫生院500元以下部分按75%补偿，500元以上部分按86%补偿;县级医院1500元以下部分按60%补偿，1500元以上部分按81%补偿;县外定点医疗机构2万以下部分按60%补偿，2万以上部分按71%补偿(县外非定点公立医院相应下调5个百分点)。
对无他方责任外伤(乡镇58%、县级48%、县外33%)、规范民营医院(50%)、省预警医院(30%)、正常分娩(定额500元)住院治疗的，不执行分段补偿措施。
对小于7岁和大于70岁的无他方责任外伤，执行正常生病补偿待遇。
10、新农合补偿待遇与筹资标准为什么不能同比例增长?
答：筹资水平决定补偿待遇，但筹资水平增长比例不能简单地理解为补偿待遇增长比例。一方面，新农合基金要承担补偿比例提高、药品目录扩面、补偿病种增加、就医需求上升、高比例的按病种付费扩面、大病二次补偿、物价上涨因素、药品零差率补助等增量，而且还要还要承担因救治而存活且仍需长期报销的“药罐子”等存量。如尿毒症透析治疗，由于保守治疗每月要7000元左右，一些患者坚持一两年后，只好放弃治疗，死亡率非常高，2007年农民群体该类患者在30人上下浮动，基金对这类群体支付总额在40万元左右;2014年该类患者报销比例提高到90%，患者数量突破200人，因无钱放弃治疗的几乎没有，基金对这类群体支付总额超过1200万元，翻了30倍。
11、大病二次补偿怎么结算?
答：为进一步减轻大病患者负担，我县2014年首次启动大病二次补偿工作，具体政策是指在获得基本补偿并扣除累计起付线后，自付金额超过2万元以上的部分，10万以下按30%保底补偿，10万以上部分按40%保底补偿，年大病再补偿封顶线为8万元。
大病二次补偿无需专门申请结算，在基本补偿结算之时，如符合大病二次补偿，将由结算系统自动生成，“一站式”支付。如因先天耳聋在安医第一附属医院安装人工耳蜗的复兴镇梁公村庆丰组6岁小患者方某，总费用16.82万元，新农合定额支付11.9万元后，二次补偿再支付9138元，在安医结算窗口“一站式”支付，患方支付4.13万元，因二次补偿自付比例从30%降到24.57%。
正常分娩、无他方责任外伤、规范民营医院、省预警医院等住院费用不享受二次补偿待遇。
12、参合农民就医需要注意哪些事项?
答：根据政策调整与管理需要，参合农民就医时务必注意以下事项：
(1)了解不予补偿的病例及项目：医疗事故、性病、先天不育症、矫正视力、非功能性整形等治疗费用;交通肇事造成的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等他方责任外伤;微波、红外线、红光等热疗和理疗项目及二级以下医疗机构开展的利普刀、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等手术项目;预防保健项目、境外治疗费、PET-CT检查费、婴儿保温箱费、义眼、义齿等不予补偿;手写或非政府财税部门监制的发票不予补偿。
(2)被我县纳入“黑名单”管理的医院医疗票据不予认可。请患者了解相关医院信息，对广告铺天盖地诱导患者的医院，谨慎前往。
(3)为避免上当受骗、贻误病情，县外非定点未纳入黑名单管理的民营医院，起付线比公立医院高，补偿比例比公立医院低;被预警的民营医院起付线以上部分按30%补偿，封顶线1万元，不保底，不享受大病二次补偿，且再次住院不予补偿。请谨慎前往。
(4)请妥善保管家庭参合卡(身份证)，村卫生室不得以任何理由滞留患者参合卡，对外借并协助他人替诊、骗补者，外借家庭将取消年度内新农合补偿政策待遇，情节严重的移交司法机关处理。
(5)五保对象县外住院前，必须由亲属或村委会到县合医局履行备案手续，否则不得享受“五保”补偿优待。
13、慢性病如何申报?
答：我县慢性病分特殊慢性病与普通慢性病，目前特殊慢性病包括癌症、精神病、再障、器官移植、尿毒症等10类，患者无需办证，门诊治疗可比照住院报销。普通慢性病包括糖尿病、高血压、心脏病、慢性肝炎等20类，需要提供资料经过专家评审，通过评审者每年最高可获得3300元门诊补偿。普通慢性病全年受理申请，上、下半年各集中评审一次，与慢性病对应的公立医院门诊费用纳入报销范围，原则上上、下半年各结算一次。
14、我县对诈骗新农合基金行为有何惩处措施?
答：新农合基金由县财政专户管理，包括利息都属参合农民群体共享，希望农民朋友强化互助共济意识，避免浪费基金行为。门诊统筹实行有病门诊的补偿原则，请农民朋友自觉抵制并举报村卫生室利用虚假门诊销售药品及保健品。对替诊、假票据等诈骗基金违法行为，县合医局与经侦大队予以坚决打击，两年来已有8人被法院判刑。同时鼓励农民及社会各界参与新农合监管，对举报住院替诊、串换诊断、假票据骗补属实的，县合医局将给予500-2000元奖励。举报电话：7819591
15、参合患者如何办理报销手续?
答：在合肥、安庆、九江、县内新农合定点医疗机构住院的，2015年后只要凭患者身份证即可在收治机构结算窗口现场补偿;其他非定点医院住院及慢性病等其他补偿到县合医局办理。
结算时须持以下资料：参合患者需持住院(门诊)发票、出院小结(门诊病历)、费用清单、本人身份证(儿童持户口本)、参合IC卡(2015年后废止)、患者家庭发放农业补贴的农村合作银行存折，慢性病需加持慢性病就诊卡，分娩需加持出生医学证明，五保户需加持五保供养证，代理人须加持代理人身份证及复印件，补偿金一般在4-7个工作日内完成转账。
宿松县新型农村合作医疗管理局
2014年10月26日
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