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2015年宜兴市居民基本医疗保险办法
市政府关于印发《宜兴市居民基本医疗保险办法》的通知
宜政规发〔2014〕5号
各镇人民政府，环科园、经济技术开发区管委会，市各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：
经市政府研究同意，现将《宜兴市居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真遵照执行。
宜兴市人民政府
2014年8月26日
宜兴市居民基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现新型农村合作医疗和学生医疗保险制度的一体化整合，根据《无锡市区居民基本医疗保险暂行办法》(锡政发[2010]156号)的有关精神，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域范围内职工基本医疗保险制度覆盖以外的下列人员：
(一)本市行政区域各类学校(包括中、小学校，职业技工学校和高等院校，下同)的在校学生;
(二)本市户籍的城镇和农村居民;
(三)本市规定的其他人员。
纳入离休干部和一至六级(二等乙级)革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外。
第三条 居民基本医疗保险(以下简称居民医保)遵循以下原则：
(一)保障待遇和筹资水平与经济发展水平相适应;
(二)权利与义务相对应，个人缴费与财政补助相结合;
(三)定点就医，属地管理;
(四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。
第四条 市人民政府统筹管理全市居民医保工作。
市人力资源和社会保障部门(以下简称市人社局)负责居民医保的政策制定、组织实施工作。下属的市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)负责政策宣传、结算支付和基金管理等工作，并委托中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司进行结报补偿等业务管理，其下设城乡居民医疗保险业务管理中心(简称业管中心)，具体承办相关业务。
市卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理，合理控制医疗费用。
市教育部门负责宣传、组织和发动各类学校在校学生参加居民医保，做好参保学生基础信息申报和个人缴费部分的收缴工作，并指导和督促学校做好其他相关工作。
市财政部门负责居民医保参保补助资金的筹集和基金的监督管理。
市民政部门、市残疾人联合会和市总工会负责本规定资助对象的身份确认和证明提供，并督促其参保。
市审计监察部门负责对居民医保基金的使用和管理进行审计和纪律监督。
各镇(园区、街道)负责宣传、组织和发动所属镇(园区、街道)居民参加居民医保，做好参保对象基础信息申报和个人缴费部分的收缴工作，并指导和督促做好居民医保相关工作。
第二章 医保基金
第五条 居民医保基金由下列各项构成：
(一)居民缴纳的基本医疗保险费;
(二)各级财政补助和资助的资金;
(三)社会捐赠资金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第六条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照居民医保规定的保障待遇支出，专款专用，任何部门、单位和个人不得挪用。
居民医保业务的工作经费(含参保代办经费)列入财政预算，不得从居民医保基金中提取。
第七条 居民医保基金当年出现超支时，首先动用历年滚存结余资金;历年结余资金不足支付的，由市政府协调解决。
居民医保基金当年结余率应控制在国家和省、市规定的范围以内。超过范围的，要通过完善政策、提高待遇水平等途径，控制基金累计结余率。
第八条 居民医保基金实行收支两条线管理，并建立健全居民医保基金预决算制度，促进基金管理的规范化、制度化。
第三章 基金筹集
第九条 居民医保以年度为单位进行医保费筹集，医保费按时足额一次性缴纳。居民医保年度设定为每年的1月1日至12月31日。
设定2014年9月1日至2014年12月31日为原学生医保过渡期。
第十条 本市行政区域内各类学校的在校学生，年筹资标准260元/人，其中市级财政补贴160元/人，个人自负100元/人。
其他参保对象年筹资标准为580元/人，其中市级财政补贴240元/人，镇(园区、街道)财政补贴160元/人，个人自负180元/人。
2013年9月已参加学生医保，2014年9月又继续参保的在校学生，应缴纳临时过渡期医保费，其标准为80元/人，其中市级财政补贴50元/人，个人自负30元/人。
第十一条 本市行政区域内各类学校的在校学生的收缴工作，由市教育局具体负责。在学校新学年开学报名时，各学校应当按照本办法规定，做好本校参加居民医保学生的登记、申报和参保学生个人缴费部分的统一代征工作，并按规定解交到市居民医保基金收入专户。
第十二条 其他参保对象的个人自负部分医保费收缴工作由各镇(园区、街道)具体负责。坚持一级对一级负责的原则，市政府向各镇(园区、街道)下达任务书，各镇(园区、街道)向村(社区)下达任务书，并纳入年终考核。
鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。
第十三条 参保对象符合最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、民政重点优抚对象(以民政局核定的人员为准)和市总工会核定的城镇特困职工以及特殊学校学生和符合最低生活保障家庭的学生子女均可凭有效证件免费参加居民医保。特殊学校学生和符合最低生活保障家庭的学生子女的个人自负部分由市级财政全额补助，其他符合免费条件参保对象的个人自负部分由各镇(园区、街道)或村(社区)财政承担。
第十四条 各镇(园区、街道)、学校必须做好充分的宣传发动工作，做到应保尽保。
第十五条 实行基金征缴入库日制度，即限定每年的12月31日为征缴入库日，补偿期限为下一年的1月1日至12月31日，以入院日期为准。各镇(园区、街道)、学校必须在11月20日前将收缴基金解交至市财政居民医保基金专户。
第十六条 学年中途由市外转入本市的学生，由转入学校及时做好登记和个人缴费部分的代征工作，医保费以年度标准缴纳。由学校将参保资料和缴费票据复印件汇总至市教育局相关部门审核、确认，再由市教育局及时报至医保中心办理参保手续。学校负责将医保费直接上缴至市居民医保基金收入专户。自至医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。
第十七条 具备本市户籍新生儿在出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领取失业保险金或领取失业保险金期满的失业人员从失业或领取失业保险金期满之日起90天内到本人户籍所在地的村(社区)以年度筹资标准缴费参保。逾期不办理的，取消当年度办理资格。
各村(社区)应及时将参保资料和缴费票据复印件汇总至镇(园区、街道)相关部门审核、确认，再由镇(园区、街道)及时报至医保中心办理参保手续。村(社区)负责将医保费直接上缴至镇级居民医保基金收入分户。
个人缴纳的医保费、镇(园区、街道)以及市财政配套资金按实际参保人数于保险年度内划入市财政居民医保基金专户。
参保对象按上述规定参保缴费的，新生儿自出生之日起按规定享受医疗待遇，其他人员至市医保中心办理参保手续之日起按规定享受医疗待遇。
第十八条 居民医保基金收缴时，以村(社区)、学校为单位统计、汇总，详细真实填写各类报表，并由各收费单位出具专用收款票据。
第四章 保障待遇
第十九条 参保对象享受医保待遇按照“权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应”的原则确定。
第二十条 本市行政区域内各类学校的在校学生的医疗待遇。
(一)参保学生发生的门诊医疗费用，按下列规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、参保学生在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，由居民医保基金支付50%，年度内居民医保基金累计支付不超过300元。
2、参保学生因非第三者责任造成的意外伤害，在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的门诊医疗费用，年度内累计超过30元以上，1000元以内的医疗费用，由居民医保基金支付70%。
(二)参保学生因住院以及特殊病种门诊治疗发生的符合医保支付范围的医疗费用，按规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、学生医保特殊病种门诊治疗包括：
患恶性肿瘤在门诊进行的化学治疗、放射治疗;患严重尿毒症在门诊进行的血透治疗和腹透治疗;肾移植后在门诊进行的抗排异治疗;血友病;再生障碍性贫血;精神病。特殊病种的具体用药范围和诊断依据按原规定执行。
2、住院起付标准为：一级医疗机构为200元，二级医疗机构为300元，三级医疗机构为400元。住院一次计算一次。特殊病种门诊治疗的起付标准为300元，一个年度计算一次。
3、住院以及特殊病种门诊治疗发生的医保支付范围的医疗费用，年度内居民医保基金的最高支付限额为18万元。
4、住院以及特殊病种门诊治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合医疗保险支付范围的医疗费用，按就医医院的不同级别，设置不同的居民医保基金和个人负担比例。
在一级医疗机构的医疗费用，居民医保基金支付90%;
在二级医疗机构的医疗费用，居民医保基金支付80%;
在三级医疗机构的医疗费用，居民医保基金支付70%;
第二十一条 2013年9月已参加学生医保，2014年9月又继续参保的在校学生，2014年9月至12月为医保过渡期，过渡期内发生的医疗费用并入上一医保年度，医保基金支付比例不变，年度内医保基金的最高支付限额作相应提高，门诊和住院医疗分别提高100元和6万元。
第二十二条 其他居民参加居民医保的医疗待遇。
(一)参保对象发生的门诊医疗费用，按下列规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、普通门诊医疗补助。
(1)普通门诊医疗补助范围：参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用(即属于宜兴市居民医疗保险补偿范围内的费用，下同)和门诊急诊普通诊察费。
不予补偿范围包括：治疗费、化验费、检查费、健康体检费等;因镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用;流产、性病、不育(孕)症、性功能障碍、妊娠反应及各类人工终止妊娠等所发生的门诊药品费用;自购药品、市外及非定点医疗机构的门诊药品费用。
(2)普通门诊医疗补助标准：按可报费用的40%结报补偿;每人每日享受一次刷卡补偿，且单次补偿限额32元;每人每年累计最高补偿额350元。
(二)参保对象因住院治疗发生的符合居民医保支付范围的医疗费用，按规定享受相应的居民医保医疗待遇。
1、住院起付标准为：社区卫生服务中心为300元，一、二级医疗机构为500元，市内三级医疗机构为800元，市外医疗机构1000元。住院一次计算一次。
2、住院治疗发生的符合居民医保支付范围的医疗费用，年度内居民医保基金的最高支付限额为18万元。
3、住院治疗发生的在起付标准以上、最高支付限额以下符合居民医疗保险支付范围的医疗费用，按就医医院的不同级别，设置不同的居民医保基金和个人负担比例。
在本市各镇社区卫生服务中心、一级医疗机构住院治疗的，居民医保基金支付80%。
在本市二级医疗机构住院治疗的，居民医保基金支付70%。
在本市三级医疗机构住院治疗的，居民医保基金支付65%。
在市外医疗机构住院治疗的，居民医保基金支付55%。
住院医疗总费用达到起付标准以上的，最低补偿额50元。
4、住院治疗按单病种限额结算补偿(详见《宜兴市新型农村合作医疗住院费用限额结算实施细则》宜合管办发〔2013〕5号)。
5、城乡困难群体因病住院除正常结报外，凭有效证件还可以享受卫生、民政部门规定的二次补助。符合条件的门诊特殊病种和重大疾病还可以享受医疗救助，具体救助办法见(《宜兴市城乡居民医疗保险医疗救助实施办法》宜政办发〔2013〕104号)文件。
第五章 待遇结算
第二十三条 新增参加居民医保的学生或其他人员分别由参保学校或村(社区)按规定办理手续，领取《学生医保卡》或《城乡居民医保卡》(以下简称《医保卡》)，连续参保对象医保的人员可继续使用《医保卡》，不需重新办卡。
第二十四条 参保对象的《医保卡》应由本人妥善保管，任何单位和个人不得伪造、出借、转让、冒用或涂改《医保卡》。在本统筹区内学籍变动、居住地址变动时，《医保卡》随同本人关系转移。如有遗失或损坏，应持本人或本人及代办人身份证到时经办机构挂失和补办，并交纳工本费。
第二十五条 参保对象持《医保卡》可在本市定点医疗机构门诊挂号就医、配药，结算时用《医保卡》直接刷卡，并缴纳应由本人自负部分的医疗费用。
第二十六条 参保学生因非第三者责任造成意外伤害而在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由本人先垫付现金。经学校审批，填写《宜兴市学生医疗保险非第三者意外伤害情况登记、审批(核)表》，治疗结束后，可持《登记、审批(核)表》、《医保卡》、门诊病历、医疗费用发票等资料到医疗保险经办机构按规定结报。
第二十七条 患特殊病种的参保学生或其家属持《学生医保卡》、二级以上医疗机构确诊的特殊病种病历资料(出院记录、病理报告单、疾病诊断书)原件，到经办机构进行特殊病种的确认、登记。经确认、登记后的参保学生在本市定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由本人先垫付现金。治疗结束后，可持《医保卡》、门诊病历、医疗费用发票等资料到医疗保险经办机构按规定结报。
第二十八条 除学生以外的其他参保对象患有特殊病种的，在定点医疗机构发生门诊治疗的，凭当年度符合规定的门诊有效票据和疾病诊断证明等相关材料，按季度(3月、6月、9月、12月)直接至市业务管理中心填写《宜兴市城乡居民医保特殊病种门诊补助申请表》，由市鉴定小组审核后再按规定予以救助。
第二十九条 参保对象患病需住院治疗时，应持本人《医保卡》和身份证在本市定点医疗机构办理入院手续，结算时由《医保卡》直接结算，按规定享受相应待遇，缴纳应由本人自负部分的医疗费用。
第三十条 参保对象在本市定点医疗机构住院治疗，因病情需转到市内上一级医院治疗时，下一级医院应开具转院单，主治医生或院领导在转院单上签署转院意见。
第三十一条 参保学生因本市定点医疗机构的医疗设备、医技水平等条件的限制，需转市外公办医院诊治时，由本人先垫付现金。治疗结束后，可持《医保卡》、本人身份证或本人及代办人身份证，出院记录(小结)、费用汇总清单、医疗费用发票等资料到医疗保险经办机构按规定结报。
第三十二条 除学生以外的其他参保对象因本市定点医疗机构的医疗设备、医技水平等条件的限制，确认参保病人需到市外上级医院诊治的病例，必须由我市授权转市外医院诊治的医疗机构办理转院手续，申请转院及结算办法详见《关于加强城乡居民住院医疗保险转诊转院制度的意见》(宜合管办发〔2007〕2号)。
第三十三条 参保对象在本市定点医疗机构就诊的，实行就诊医院现场即时结报。特殊情况的，可事后结报。凡在市外医疗机构就诊的，出院后在规定时间(自票据发生之日起一周年内)内到业管中心结报。在《社会保障卡》未全面启用前，参保学生发生的医疗费用，由医保中心按规定办理结报补偿等工作。
第六章 费用结算
第三十四条 为参保居民提供基本医疗服务的定点医疗机构应当与市医保中心签订医疗服务协议，认真执行居民医保的政策规定，自觉规范医疗服务行为。
医保中心应建立相应的管理制度，加强对定点医疗机构的管理考核，按照“总量控制、考核结算”的原则明确定点医疗机构的结算办法。
第三十五条 参保对象在门诊发生的药品可报费用，由定点医疗机构按门诊结报政策在收费时扣除报销部分，每月凭门诊发票核对联与业管中心结账。
第三十六条 参保对象在住院期间发生的符合规定的医疗费用，由定点医疗机构按住院结报政策在收费时扣除报销部分，每月按时将参保对象住院费用发票(核对联)、住院费用清单(病员或其家属签字)、病员身份证明等材料交所在镇专管员，经业管中心结算并由医保中心审核后，按基金包干办法和定点医院考核结果拨付垫付资金。
第三十七条 医保中心对原始凭证进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发，一旦发现问题及时研究处理。
第七章 监督管理
第三十八条 参保对象有下列行为之一的，由市医保中心责令其退还从居民医保基金中结报的医疗费用，并对直接责任人进行相应处理;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理：
(一)将本人的《医保卡》借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的;
(二)伪造或冒用他人《医保卡》住院或办理门诊特殊疾病的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领居民医保基金的;
(四)其他骗取医疗保险基金的行为。
第三十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医保中心按医疗服务协议管理要求责令其整改，并进行相应处理;情节严重的，由人社部门取消其定点医疗机构资格;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理：
(一)违反居民医保规定，使参保对象不能及时享受医保待遇的;
(二)将不符合住院条件的参保对象收住入院或将符合出院条件应予出院的参保对象继续滞留住院的;
(三)未按规定查验身份证明和《医保卡》导致他人冒名住院的;
(四)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的;
(五)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
(六)其他违反居民医保规定，造成居民医保基金损失的。
第四十条 市医保中心和业管中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的，由市人社部门追回流失的基金，对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十一条 市人社局、市医保中心和业管中心有权对定点医疗机构参保对象发生的医疗费用进行检查，各定点医疗机构应及时提供相关资料，积极配合检查。
第八章 其他规定
第四十二条 职工基本医疗保险制度覆盖范围内的本市户籍灵活就业人员应积极参加职工基本医疗保险，参保缴费有困难的失业人员可参照本办法参加居民医保。
第四十三条 参保对象在参加职工基本医疗保险、职工生育保险和居民医保期间，其待遇按职工基本医疗保险和职工生育保险规定享受。职工基本医疗保险和职工生育保险待遇按规定实行“免责期”的，其“免责期”内仍可享受居民医保规定的待遇。
第九章 附 则
第四十四条 本办法所称“可报费用”是指符合统筹地区居民基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的医疗费用，境外(含港澳台地区)发生的医疗费用除外。
第四十五条 本办法由市人社局负责解释。在实施过程中遇有问题，由市人社局会同财政、卫生等部门提出处理意见。
第四十六条 本办法自2015年1月1日起施行。有效期5年。本市其他相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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