长沙城镇居民普通门诊是否能使用医保?

时间:2017-11-24 医疗保险 我要投稿

  长沙城镇居民普通门诊能使用医保吗

  以前只有住院、门诊大病才能报销医药费,今后看普通门诊也可以享受医保了。为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,拓宽保障功能,减轻参保居民门诊医疗费用负担,《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》已正式制定出台,并开始实行。

  湖南实行城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹

  纳入普通门诊统筹资金支付范围的包括:

  ●一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分;

  ●《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物,属于医保乙类目录范围的省增基本药物,按规定比例支付);

  ●诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿,以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

  不纳入普通门诊统筹资金支付范围的包括:

  ●未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医药费用;

  ●享受特殊病种门诊补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;

  ●应当从工伤保险基金中支付的;

  ●应当由第三人负担的;

  ●应当由公共卫生负担的。

  以前只有住院、门诊大病才能报销医药费,今后看普通门诊也可以享受医保了。为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度,拓宽保障功能,减轻参保居民门诊医疗费用负担,《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》已正式制定出台,并开始实行。

  门诊统筹起付额为10元/次

  据介绍,开展门诊统筹坚持“重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病,实现基金调剂使用和待遇公平,严格控制医疗服务成本,坚持门诊医疗费用分担机制”等原则。

  门诊统筹所需资金,由居民医保基金解决。普通门诊统筹资金按每人每年30元的标准在居民医保统筹基金中提取。而门诊大病管理办法将另行制定,暂按各统筹地区目前确定的具体病种、支付标准执行。

  参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时,门诊统筹起付额为10元/次。一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元,最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

  探索基层首诊双向转诊机制

  “湖南将积极探索基层首诊和双向转诊就医管理机制。”据了解,今后将明确首诊、转诊医疗机构责任,逐步建立风险控制和费用分担机制;规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成分工合理的就医格局。

  门诊统筹定点医疗卫生机构将由各市州人力资源和社会保障部门综合考虑医疗机构服务能力、参保居民意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定,统一公布。参保居民在按规定缴纳居民医保费时,应在公布的定点基层医疗卫生机构名单中选择一家作为门诊定点医疗服务机构,一般一年一定。参保居民未选择、登记门诊定点医疗机构的,默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院(不具备定点资格的除外)为其门诊定点医疗机构。

  就诊时要出示参保身份证明

  “今后,参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时,必须出示参保身份证明。”据介绍,定点基层医疗卫生机构医务人员必须通过医保信息系统对就诊居民进行身份确认,按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,保证门诊医疗服务质量。

  定点基层医疗卫生机构必须建立符合医保管理要求的信息系统,并与医疗保险经办机构实行联网结算。参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,只需支付个人负担部分;应由门诊统筹资金支付部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗卫生机构定期结算。

  普通门诊统筹资金提取标准、门诊统筹支付范围和标准,将由省人力资源和社会保障厅根据经济社会发展水平、基金收支情况、居民医疗消费需求等因素,在评估、测算的基础上适时进行调整。

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