2015年《青岛市社会医疗保险办法》解读
青岛社会医疗保险办法公布 热点释疑
9月18日下午，从市人社局获悉，根据日前出台的《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，自2015年1月1日起，青岛职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度整合为职工医保和居民医保两项，参保人统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。
针对三险合一的多层保障、参保范围、筹资标准等市民关注的焦点，本网记者独家盘点十大热点问题。
三险调整：城镇居民医保、新农合并轨
将原三个地方法规和政府规章分别调整的职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度，纳入《青岛市社会医疗保险办法》统一规范，并将原有的三项医疗保险整合为职工医保和居民社会医保两项保险。其中，居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合两项制度。
据青岛市政府法制办副主任王新锋介绍，城镇职工医疗保险参保302万人，城镇居民医疗保险参保82万人，新型农村合作医疗，参保427万人。《办法》保障了全市810万参保人最关心、最直接、最现实的利益，城乡医保的基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务实现统一，农村居民成为制度改革的最大受益者。
参保范围及筹资：成年居民保险分两档
职工医保的参保范围、缴费标准和个人账户计入标准，均维持现行规定不变。
居民医保的参保范围维持了现行以户籍或学籍(含学前教育机构)认定的规定，将原城镇居民和新农合参保人群全部纳入新制度覆盖范围。
2015年居民医保个人缴费标准确定为：少年儿童每人110元;大学生每人80元;成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。少年儿童和大学生，不分城乡，统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。
财政补贴：明年参保人补贴至少440元
据介绍，市政府确定我市明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民，财政每人补贴560元;对选择二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元。这一补贴标准在全国同类城市中属较高水平。
保险待遇：城乡统一待遇项目享受三层保障
《办法》还规定，全市参保人执行统一的.医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目。参保人统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。
其中，“基本医疗保险”主要保障参保人的基本医疗需求，“大病医疗保险”主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，“大病医疗救助”包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助，主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题。
报销比例：职工医保高于居民医保
职工医保，单位和个人缴费标准维持不变、待遇总体不变，且职工医保待遇明显高于居民医保待遇。二是居民医保，坚持了总体待遇不降低并略有提高的原则。
对职工医保和居民医保、居民医保两档之间，实行不同的报销比例，总体来看，职工医保待遇明显高于居民医保待遇，居民一档待遇高于居民二档待遇。
具体来说，职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20万元、18万元;大病医疗保险，年度最高支付限额60万元;大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元;居民医保参保人达到88多万元。
详解大病保险：城乡不分病种 按费用保障
《办法》建立了城乡统一的大病医疗保险制度，主要包括超限保障和大额保障。
超限保障，对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用，职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。
大额保障，对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工医保参保人按75%报销，比原来提高了5个百分点;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内最高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低，报销比例更高。
详解大病救助：新农合参保人享受特药特材救助
《办法》建立了城乡统一的大病医疗救助制度，不分城乡差别，实行职工和居民同一待遇。主要有特药特材救助和大额救助两个方面的保障内容。
特药特材救助，经谈判降价，自2012年7月起，我市已有8种药品、1种耗材纳入特药特材救助。城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。
大额救助，是我市特有的一项民生保障项目，参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。一个年度内最高支付10万元。特别对广大原新农合参保人，能够普遍享受到原来没有的特药特材救助待遇。
生育新规：住院分娩医疗费纳入医保范围
《办法》将灵活就业人员和居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，纳入了医保支付范围，提高了城镇居民医疗保障水平，保障了生育妇女基本医疗需求。
另外，《办法》规定，农村学生儿童与城镇少年儿童一样，按较低档次缴费，但单独享受高于一档的待遇，农村儿童普遍受益。城镇少年儿童可享受的独生子女住院、门诊大病、意外伤害门诊医疗报销比例提高5个百分点的政策也继续保留，并将这一政策扩展到了农村少年儿童中的独生子女群体。
续保新规：补缴时间不跨半年“等待期”
为防止投机参保，《办法》对新参加职工医保的参保人(部分符合政策人员除外)保留了6个月的医保统筹待遇“等待期”、取消了三年“限制期”规定，享受医保待遇的条件总体放宽。
同时为鼓励连续参保缴费，规定中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴，但重新计算连续参保缴费时间，补缴时间不跨等待期。
为鼓励居民医保参保人连续参保缴费，居民应在规定的集中缴费期内参保缴费，未及时参保缴费或者中断参保缴费的，只能在下一年度集中缴费期缴费，并补缴历年应由个人缴纳的社会医疗保险费，自缴费次月起按照规定享受待遇。
有几种情况是例外的，新入学的大学生、新出生的婴儿以及其他新符合参保条件的居民，不受集中缴费期的限制，可在规定时间内随时参保缴费。
基药报销比例：支付比例提高5-10%
在门诊统筹待遇上，职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。
在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。
在住院待遇上，成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。
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