江西万安县“五深入”加强医保外伤性疾病管理

江西万安县“五深入”加强医保外伤性疾病管理

　　万安县医保局坚持深入现场、深入单位、深入医院、深入邻居、深入交警,即“五深入”调查核实外伤事实真相，以加强城镇基本医疗保险支付范围管理，防止工伤、交通伤、自杀自残、打架斗殴等医保支付范围外医疗费挤占统筹基金现象的发生，确保医保基金合理有效开支，保障参保人员的合法权益。

　　近年来，该局建立健全了《万安县城镇基本医疗保险外伤疾病申报审批制度》，并向有关单位印发了《关于加强城镇医保外伤性疾病管理的通知》，对外伤性疾病范畴、统筹基金不予支付的外伤住院医疗费用以及外伤疾病申报程序作了明确的界定和规定，并组织医保定岗医师及窗口结算人员进行了业务培训，严把审批和稽查关，即参保人员因外伤住院，经治医生在伤者入院时需填写《万安县医疗保险外伤调查审批表》，并及时报本院的医保科，医保科调查审批后，由医保科在外伤病人入院两天内将《万安县医疗保险外伤调查审批表》报送县医疗保险局，由县医疗保险局进行复核。为准确地了解参保人员外伤事实经过，该局坚持深入事故现场、邻居以及交警部门了解外伤疾病发生的原因、认真询问经过，仔细核查事实情况，对因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、自杀自残、酗酒、吸毒等原因所发生的外伤及其他事故引发的外伤存在第三方责任，基本医疗保险基金不予支付;为了核查发生的外伤疾病是否属于工伤，每遇外伤病人时该局深入到其单位调查核实，凡因工作原因认定为工伤所发生的医疗费用，医保基金不予支付;还深入到收治医院查看用药治疗和外伤病情记录是否相符，是否存在开搭车药，凡不符合病情的或因开搭车药发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

　　去年至今年7月份，该局对外伤性疾病坚持“五深入”跟踪调查核实，查出因工作原因、交通事故、打架斗殴等原因引起的不符合医保政策规定的外伤性疾病43例，拒付医疗费10万余元。

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