医保参保人看病部分自付比例下调

时间:2018-04-03 医疗保险 我要投稿

  据小编了解到,自4月1日起,职工基本医疗保险部分政策进行调整,主要包括提高普通门诊统筹金支付比例、扩大普通门诊统筹费用支付范围、降低部分乙类目录药品个人自付比例。

  在提高普通门诊统筹金支付比例方面,参保人在市三级定点医疗机构发生的支付范围内的普通门诊医疗费用,统筹金支付比例由35%提高到40%;在二级及一级定点医疗机构,统筹金支付比例由55%提高到60%;在定点社区卫生服务机构,统筹金支付比例由60%提高到70%。由社区卫生服务机构转诊至省三级医疗机构的,统筹金支付比例由30%提高到40%。

  同时,将扩大普通门诊统筹费用支付范围,将基本医疗保险甲类目录药品纳入普通门诊统筹支付范围;将颅脑CT等诊疗项目以及治疗性推拿等中医诊疗项目共72项纳入普通门诊统筹支付范围(见附表)。

  另外,部分乙类目录药品个人自付比例也有所降低,其中职工基本医疗保险乙类目录药品中30%的自付比例,下调为20%。

  【相关政策】

  (一)职工医疗保险待遇标准。

  1.职工医疗保险待遇主要包括住院医疗、门诊大型检查和特殊治疗、门诊特种慢性病补助、大额医疗社会救助等。

  2.职工医疗保险待遇支付标准:本参保年度内,首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医疗费,统筹基金起付标准分别为300元、500元、700元,在一个医疗年度内,第2次住院的起付标准分别下降100元,从第3次住院不再设起付标准;本参保年度统筹基金支付住院费用的最高支付限额为5万元;统筹基金和大额医疗社会救助金,一个医疗年度内合并计算最高支付限额为15万元。

  3.参保职工住院医疗费用在起付标准以上,最高支付限额以下部分,个人首先支付一定的比例后,再由基本医疗保险统筹基金支付,实行“分段计算,累加支付”的办法:市直和各县区在现有分段报销比例的基础上,逐步调整为起付标准以上至30000元,个人自付13%;30001-50000元,个人自付10%,退休人员比以上规定的在职职工自付比例分别降低4个百分点。

  4.大额医疗社会救助,市直和各县区在现有报销比例的基础上,逐步调整为个人自付比例为13%。市社会医疗保险经办机构可根据每年大额医疗救助金的收支情况适时调整大额医疗社会救助比例。大额医疗社会救助金制度其他方面的政策规定,按菏行办发〔2000〕74号文件要求执行。

  (二)居民医疗保险待遇标准。

  1.居民医疗保险待遇主要包括住院医疗、门诊大病、未成年人意外伤害事故门诊、门诊统筹医疗。

  2.全市执行统一的居民医疗保险待遇支付标准:在一个医疗年度内,参保居民在一、二、三级定点医疗机构,第一次住院起付标准分别为200元、300元、500元,第二次住院起付标准各降低100元,第三次住院不再设起付标准;在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用,起付标准至最高支付限额部分,居民医疗保险统筹基金支付比例分别75%、65%、55%;门诊大病医疗费用起付标准为300元,起付标准以上至最高限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%;未成年人意外伤害事故门诊医疗费用,符合基本医疗保险政策支付范围的,超过100元以上的部分,居民医疗保险统筹基金支付比例为90%,一个医疗年度内最高支付限额为1000元;一个医疗年度内,符合政策支付范围的居民医疗保险统筹金最高支付限额:成年人和老年人为8 万元、未成年人为12万元。

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