江门2016年医保门诊待遇拟提高方案

时间:2017-06-26 医疗保险 我要投稿

  近日,江门市人社局通过官网发布《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见(征求意见稿)》(以下简称意见稿),提出了职工医保参保人增加门诊选点、调整职工医保门诊待遇等亮点。

  对于其中提出的统筹基金月度累计最高支付限额“不滚存,不累计”的新做法,有市民反映或会导致支付限额无法在需要时使用。

  市人社局回应称,该做法借鉴了广州的门诊统筹,主要为了防止年底时医院门诊量过大,目前意见稿仍处于征求意见阶段,届时将根据市民意见作出适当调整。

  职工参保人拟增门诊选点

  与现行政策相比,意见稿主要有增加门诊选点、调整职工医保门诊待遇等变化。在增加门诊选点方面,意见稿提出,原已选择一家基层定点医疗机构点(含家庭医生诊所)作为其基层选定医疗机构的职工医保参保人,可以中途增加一家选点。即选定基层医疗机构的,可增加一家非基层医疗机构;选定非基层医疗机构的,可增加一家基层医疗机构。增加门诊选点后,职工医保的参保人只能多选一家,其中必须选择一家基层定点医疗机构。

  市人社局解释称,职工医保参保人增加选点,而城乡医保参保人维持不变,主要考虑到职工医保统筹基金划入门诊统筹的标准比城乡医保统筹基金划入的标准高,为克服困难增加选点提供了一定的条件。城乡医保统筹基金划入门诊统筹的标准较低,门诊统筹基金的筹资较少,暂不具备增加门诊选点的条件。

  门诊支付限额拟提高

  职工医保门诊待遇的调整,是意见稿中的另一大亮点。为鼓励参保人在基层就近首诊,缓解就医难的问题,意见稿提出,选取基层定点医疗机构作为门诊定点的,基金支付比例由70%升至80%,由“月最高支付限额为50元,年累计最高支付限额为600元”,调整为“月度累计最高支付限额为100元,不滚存,不累计”。

  选取非基层定点医疗机构作为门诊定点的,并经基层选定医疗机构转诊后,基金支付比例由50%提高到60%,由“月最高支付限额为40元,年累计最高支付限为480元”,调整为“月度累计最高支付限额为100元,不滚存,不累计”。

  焦点

  “不滚存,不累计”

  意见稿出台后,其中“不滚存,不累计”的新变化引起了市民的热议。“我并不是每个月都会生病,但如果不累计、不滚存的话,到了生病的时候,就没有办法用之前累积下来的支付额度治病了。和这个新做法相比,我宁愿每个月支付额度低一些,但是允许累计和滚存。”市民陈阿姨说。

  市人社局医保科相关负责人表示,该做法的初衷是为了规范医生的诊疗行为,引导医生为患者提供合理、必要的治疗,避免为“用完年度累计限额”而出现患者在年底集中就医、影响诊疗质量的现象。

  “目前,市民对于门诊统筹支付限额有一些误解,以为它是个人账户里的钱,不少参保人到了年底就会因为急着把钱花出去,而扎堆到医院看病,造成医院门诊量过大。但其实,这只是一个待遇额度,参保人在看病时必须出一部分钱,才可使用这个支付限额。这次调整也是借鉴了广州门诊统筹的做法。”该负责人说,“目前,这个意见稿仍在面向社会征求意见,我们届时将综合市民的意见作出适当的调整。”

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