2016宝鸡市新型农村合作医疗按病种付费管理办法(试行)
各县区卫计局、合疗办，市级新农合定点医疗机构：
为了进一步规范按病种付费模式管理，有效控制医疗费用不合理上涨，调动医疗机构控制费用的积极性，根据中、省新农合相关政策规定，结合我市实际，经市医改领导小组2016年第一次会议，经研究从7月1日起全市执行统一的108种单病种付费、41种日间手术及门诊一般康复治疗项目。现将《宝鸡市新型农村合作医疗按病种付费管理办法(试行)的通知》(2016版)印发给你们，请认真组织实施。
宝鸡市卫生和计划生育局
2016年6月20日
宝鸡市新型农村合作医疗按病种付费管理办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为贯彻落实国家、省、市深化医药卫生体制改革有关精神，积极探索建立新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金合理补偿机制，调动医疗机构控制医疗费用的积极性，完善运行机制，简化补偿程序，保障参合群众利益，特制定本办法。
第二条 新农合按病种付费是指从入院确诊、检查、治疗到出院，严格按照临床路径规范管理，实行定额、限额付费打包管理，患者入院只交定额中的自付部分。新农合管理经办机构按各级医疗机构定额、限额补偿标准，拨付定点医疗机构垫付的医疗费用，超支不补，结余归医疗机构。
第三条 新农合按病种付费应遵循以下原则：
(一)分类管理。新农合按病种付费分为住院患者按病种定额付费，门诊患者日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费两种类型，分别设置不同付费模式。建立补偿政策动态调整机制，如受医疗服务成本合理增长、技术水平提升、医药价格调整等因素造成补偿标准不合理时，由市卫计局根据各定点医疗机构执行情况，及时组织新农合技术指导组专家对按病种付费标准讨论修订。
(二)分级实施。实行按定点医疗机构级别分别设置不同的住院费用定额和门诊新农合补偿比例，引导参合群众按照分级诊疗原则选择性就医，鼓励各定点医疗机构将本院所开展的病种全部纳入临床路径管理，制定管理路径及诊疗规范，严格控制过度医疗，最大限度减少医疗费用支出。
鼓励二级及以下定点医疗机构通过医疗联合体、对口支援等形式，引导优质医疗资源下沉，提供支持单位的医疗技术服务，实施上级医疗机构开展的新农合按病种定额付费病种，经本县(区)卫计局批准后，结算时可执行上级医疗机构开展病种补偿标准(以批准文件为依据，文件中批准的执行时限不得超过1年)。
(三)严格把关。凡参合患者入院后符合新农合按病种定额付费管理范围的一律纳入管理。无法纳入和需要转入上级医疗机构的，出院时由经治医师在出院小结或转诊单中陈述理由，对应纳入按病种付费管理范围而未纳入的，新农合补偿部分由医疗机构承担。对14岁以下儿童白血病及先天性心脏病，符合省、市三级医疗机构按病种定额付费管理范围的无需转诊单，其出院结算可按照正常补偿标准执行。严格执行按病种付费规定，凡以单病种所属疾病为主诊断的，都应执行单病种定额付费政策，各县区以县区为单位按病种付费执行率力争达到20%以上，各定点医疗机构同一病种执行单病种付费率不得低于60%。要充分利用医疗机构新农合技术指导专家组的技术力量，切实加强对按病种付费工作的指导和管理。对诊断为单病种的，如出现其他严重并发症需按照非单病种执行的，定点医疗机构必须按照有关规定及时履行报批手续，并告知患者。
(四)积极推进。各级新农合管理经办机构、定点医疗机构应建立完善并认真组织实施新农合住院按病种定额付费制度。全市新农合按病种定额付费执行率不低于全市新农合住院总人次的20%;二级以上定点医疗机构执行新农合按病种定额付费病种数量不得少于100种。“十三五”期间，全市执行新农合按病种定额付费病种数量力争达到150种，执行率力争不低于全市新农合住院总人次的50%。
第四条 本办法适用于全市范围内各级新农合定点医疗机构。对省级新农合定点医疗机构待条件成熟时再作规定。
第二章 住院治疗
第五条 住院治疗按病种定额付费暂按108种执行(见附表1)。其中，转省级定点医院治疗的14岁以下儿童白血病和先天性心脏病执行省级规定的政策。
第六条 住院治疗按病种付费标准中，住院总费用定额标准、新农合补助定额标准均不含骨科材料、补片和眼科人工晶体费用。参合患者单次住院期间，骨科材料、补片由定点医疗机构根据病情与患者或家属协商使用，新农合限额补助2000元，超过2000元的由患者自付，低于2000元的按照实际发生的费用补助。眼科人工晶体(单侧，双侧另计)费用累计在1000元以内的(含1000元)全部纳入补偿;1000元以上累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付。
第七条 住院治疗按病种定额付费标准不含临床需要的输血费用，患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75%进行补偿。
第八条 患者实际住院费用超出单病种住院费用定额时，超出部分由定点医疗机构承担;实际住院费用低于单病种住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合管理经办机构给定点医疗机构拨付补助定额标准不变;实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。
第九条 鼓励二级、三级定点医疗机构在医联体内按照分级诊疗制度做好转诊及住院按病种定额付费治疗指导，在考核住院按病种定额付费执行率时，可一并计入上级医疗机构住院按病种定额付费执行数。
第三章 日间手术及门诊一般康复治疗
第十条 设置日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费，暂按41种执行(见附表2)。日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费门诊治疗，不设置起付线，不限定诊次疗程门诊费用支出总额，按照病种分别设定诊次疗程新农合补偿限额标准，患者在一级、二级、三级医疗机构就医，新农合补偿限额一致，实行差异化补偿。县(区)一级医疗机构按90%补偿、二级医疗机构按80%补偿;市二级医疗机构按75%补偿、三级医疗机构按70%补偿。补偿范围限在市域定点医疗机构执行。
第十一条 门诊新农合补助定额标准不含眼科人工晶体补助限额标准。眼科人工晶体(单侧，双侧另计)费用累计在1000元以内的(含1000元)全部纳入按比例补偿;1000元以上的累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付。
第十二条 各级新农合定点医疗机构应在完善信息化建设的基础上，实施日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费，且必须在完成门诊电子病历后方可进行补偿。在考核普通疾病住院按病种付费执行率时，实施普通疾病门诊按病种限额付费的例次，可一并计入医疗机构普通疾病住院按病种付费执行数。
第四章 监督管理
第十三条 市卫计局负责对市级定点医疗机构实施新农合住院按病种定额付费工作的管理和监督，定期进行督导、检查、评估和通报;市、县(区)卫计局指导各县区合疗办负责制定本县(区)《新农合住院按病种定额付费管理实施细则》，加强各定点医疗机构实施新农合按病种定额付费工作的管理、监督，定期进行督导、检查和评估。
第十四条 全市各级新农合定点医疗机构应严格执行本办法。市级定点医疗机构应结合住院按病种定额付费目录，严格按照医疗护理操作规范和相关政策要求，分别制定临床路径执行方案，并报市卫计局体改合疗科备案。县(区)卫计局应指导县(级)定点医疗机构结合设定的住院按病种定额付费目录，严格按照医疗护理操作规范和相关政策要求，分别制定临床路径执行方案，并抓好落实。
第十五条 各级新农合管理经办机构要加强住院按病种定额付费管理工作，严格执行临床路径，确保医疗质量。严防升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用等违规扩大诊疗服务的行为，堵塞基金流失漏洞。严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目、院前自费辅助检查等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担;严禁诱导或强迫患者“未愈出院”;严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。
第十六条 各县(区)新农合管理经办机构要与定点医疗机构签订住院按病种付费管理协议，明确奖惩措施及要求，实行协议管理。各定点医疗机构同一病种执行单病种付费率不得低于60%，每低于标准要求1个百分点，其年度新农合补偿基金在补偿总额的基础上至少降低0.1个百分点。
第十七条 新农合管理经办机构要将住院按病种定额付费执行情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。对于执行不到位的定点医疗机构，要限期整改，反复督查要求，其执行率始终不达标的，应按照协议约定降低基金预付、拨付比例，违规情节严重的可暂停或取消定点医疗机构资格。
第十八条 各级定点医疗机构住院按病种定额付费管理应主动接受社会监督，做到让患者知情同意。凡第一诊断符合按病种付费定额管理的住院患者，定点医疗机构必须纳入住院按病种定额付费管理范围，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构亦要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示。各县(区)新农合管理经办机构要将各定点医疗机构单病种付费执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。
第十九条 各定点医疗机构要进一步完善绩效考核制度，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标，建立激励机制，充分调动医护人员积极性，规范医疗服务行为，转变服务模式，更新服务理念，提高服务质量。
第六章 附 则
第二十条 本办法将根据国家、省、市新农合相关政策调整要求和新农合基金运行情况，适时修订。
第二十一条 本办法从2016年7月1日起实施，由市卫生和计划生育局负责解释。
附件：
1、《宝鸡市新型农村合作医疗108组住院按病种定额付费目录及标准》(2016年版)
2、《宝鸡市新型农村合作医疗41组日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费管理标准》(2016年版)