天津市基本医疗保险按病种付费管理办法
为深化本市基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据国家关于推进医疗保险付费方式改革以及《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发〔2016〕17号)要求，市人社局出台《关于印发天津市基本医疗保险按病种付费管理办法的通知》(津人社局发〔2016〕75号)，通知如下：
天津市基本医疗保险按病种付费管理办法
第一章 总则
第一条 为深化本市基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据国家关于推进医疗保险付费方式改革以及《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发〔2016〕17号)要求，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称按病种付费是指医疗保险经办机构和参保人员以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为付费单元，按预定标准向定点医疗机构支付费用的付费方式。
第三条 实施按病种付费的定点医疗机构，为患有指定疾病的参保人员提供住院或日间病房诊疗服务，所发生医疗费用的结算及相关医保管理，适用本办法。
第四条 实施按病种付费应当遵循以下原则：
(一)自愿选择，逐步推广。选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，推行按病种付费工作。定点医疗机构在自愿基础上，从中选择适宜病种实施，逐步扩大实施病种范围。
(二)专家论证，科学合理。病种付费标准应当根据规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，参考外省市相关费用标准，在科学测算、专家论证基础上，经与医疗机构协商后确定，并根据服务价格调整等因素实行动态调整。
(三)激励约束，加强管理。病种医疗费用按照预定标准结算，不纳入定点医疗机构医保总额指标核算范围，定点医疗机构通过控制服务成本实现的结余全额留用。推进医保服务信息标准化建设，规范诊疗服务行为，完善考核监管办法，建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制。
第五条 市人力社保行政部门负责全市基本医疗保险按病种付费的管理工作。市卫生计生行政部门负责医疗机构诊疗服务行为的监督检查。医保经办、监督和科研等机构按规定分别负责与病种付费相关的经办、监督和评议工作。
第二章 病种范围和付费标准
第六条 按病种付费的病种应当通过遴选与自主申报相结合的方式产生。市人力社保行政部门依据参保人员发病情况，遴选临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，建立推荐实施病种目录。市卫生计生行政部门认定适于在日间病房开展的病种，以及定点医疗机构自行申报的其他病种，符合医疗保险按病种付费实施条件的，纳入病种目录管理。
第七条 按病种付费的病种，依据主要疾病诊断和主要治疗方式进行分类管理。应当以统一的疾病诊断和手术操作分类编码为分类标准，非手术治疗以主要治疗要素为分类标准。
第八条 病种付费标准是医保基金和参保人员向医疗机构付费的预定标准，同级别医疗机构相同病种执行统一的付费标准。其中，三级医疗机构的病种付费标准通过医疗机构申报和专家论证相结合的方式确定;一、二级医疗机构的病种付费标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后确定。
第九条 符合下列条件的定点医疗机构，可在自愿基础上，从病种目录中选择适宜病种，经市人力社保行政部门审核后实施：
(一)医保管理规范，以往三年内没有违规行为;
(二)基础管理扎实，诊疗服务规范，信息化程度较高;
(三)服务能力较强，病种收治例数具备一定规模。
申请日间病房诊疗服务按病种付费的定点医疗机构，应当符合卫生计生行政部门关于开展日间病房诊疗服务的相关要求。
第十条 建立三级医疗机构首选建标制度。目录内某病种由三级医疗机构首选的，由其提出付费标准建议，提交下列材料以供论证：
(一)病种标准。包括疾病主要诊断和主要治疗方式;
(二)诊疗标准。包括病例纳入标准、病例排除标准、规范化诊疗方案;
(三)付费标准。包括测算依据、测算方法等。
市人力社保行政部门组织有关部门和专家，依据以往三年该病种的规范诊疗费用数据，结合医药服务价格变动情况，参考外省市相关费用标准，对医疗机构提交的材料进行论证，并与医疗机构协商后确定病种付费标准。
第十一条 鼓励定点医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上，积极开展疾病诊断相关分组(DRGs)研究，医保科研机构提供必要的支持和引导。条件成熟的，定点医疗机构可以提出按疾病诊断相关分组的方法及付费标准，经市人力社保行政部门组织有关部门和专家论证评估后，完善按病种付费体系。
第三章 费用申报和结算管理
第十二条 定点医疗机构应严格掌握诊疗标准，将疾病主要诊断和主要治疗方式符合病种标准的病例全部纳入按病种付费。其中，纳入后发生转科、转院或死亡等情形的，以及因患者依从性低导致发生费用明显超出病种付费标准的，退出按病种付费;对于日间病房诊疗过程中需转非日间病房住院治疗的，其日间病房费用与本次住院费用一并按现行住院政策报销。
第十三条 按病种结算的医疗费用，包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用，以及临床用血互助金等费用，按规定由患者个人承担，不纳入按病种付费结算范围。
第十四条 在病种诊疗过程中，定点医疗机构应优先选择本市基本医保支付范围内的药品、诊疗项目暨服务设施。对于超出医保支付范围，其价格和疗效具有明显优势的上述相关项目，定点医疗机构可通过医保信息系统向医保经办机构申报，纳入按病种付费结算范围。
第十五条 按病种付费结算的医疗费用，由基本医保统筹基金(含职工大额医疗费救助资金，下同)和参保人员按照付费标准支付，具体分担标准如下：
(一)应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，按照我市医保住院报销有关规定计算。其中，日间病房的病种费用，不设起付标准。
(二)参保人员个人负担部分以外，与病种付费标准差额部分，由基本医保统筹基金支付。
(三)参保人员个人负担部分，按规定享有各类补充保险(包括城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等)待遇。
第十六条 按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与定点医疗机构结算;基本医保基金及各类补充保险支付部分，由定点医疗机构按规定与医保经办机构结算。
第十七条 定点医疗机构应当按照标准化要求，及时、准确、完整地上传病种医疗费用明细。医保经办机构按照实际发生的病种医疗费用，详细记录参保人员的医保基金报销台账。
第十八条 建立变异病例的额外补偿机制。纳入按病种付费后，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的.变异病例，不再退出按病种付费。定点医疗机构要严格控制各病种变异率，具体控制指标由医保经办机构与定点医疗机构在服务协议中明确。在变异率控制指标以内的变异病例，超出付费标准的规范诊疗费用，由基本医保统筹基金支付;超出变异率控制指标的变异病例，其超出付费标准的费用由定点医疗机构承担，不得转嫁给参保人员。
第十九条 病种医疗费用按照本办法规定结算，不纳入定点医疗机构医保总额指标核算范围，也不作为以后年度医保总额指标分配的测算依据。
第四章 诊疗服务和监督管理
第二十条 定点医疗机构应当按照本办法规定和卫生计生行政部门要求，制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。鼓励定点医疗机构建立内部激励约束机制，提高临床科室及医务人员参与按病种付费的积极性。
第二十一条 定点医疗机构应当按照卫生计生行政部门的要求，制定实施病种的临床路径并报送医保经办机构，加强临床路径管理，合理收治，合理诊疗，合理收费，不得有下列行为：
(一)通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费;
(二)以年龄、合并症、并发症等为理由将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费;
(三)推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医;
(四)分解住院，减少必要服务，降低服务标准;
(五)通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费;
(六)额外收取与病种诊疗无关的医疗费用(超出医保基金支付标准的床位费除外)。
第二十二条 定点医疗机构应当按照卫生计生行政部门的要求，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，将疾病诊断、经治科室、经治医师、患者联系电话等相关信息上传至医保信息系统。
第二十三条 定点医疗机构应当建立病种付费信息公示制度，将有关政策、实施病种、付费标准等信息，在医疗机构内部显著位置进行公示，逐步引导扩大受益群体。
第二十四条 医保经办机构应当与定点医疗机构签订按病种付费服务协议，明确双方权利义务，加强管理和服务。
(一)明确病种诊治的特定医疗服务项目，加强医疗费用明细审核，防止分解住院、分解收费、额外收费、减少必要服务、降低服务标准等行为。
(二)结合各病种实际，明确各项质量控制指标，监测指标异常变化情况，防范运行风险。
(三)明确变异病例额外补偿的申请支付流程，对定点医疗机构符合条件的变异病例，其超出付费标准的规范诊疗费用由医保基金支付。
(四)完善医保信息系统建设，规范定点医疗机构的信息申报工作，推进住院病案首页相关信息的标准化上传。
第二十五条 医保监督检查机构应当加强与病种付费相关的监督检查和满意度调查工作，将有关情况定期报送市人力社保行政部门，同时转送医保经办机构，并建立与卫生计生行政部门的沟通协调和信息共享机制。
(一)实时排查病种付费管理运行的风险点，科学设定监控指标和阈值，强化对病种医疗费用的监控，防范可能出现的各种违规行为。
(二)建立举报投诉渠道，接受参保人员、其他组织或个人的举报投诉，按规定及时调查、取证、依法处理。
(三)自行或委托专业第三方调查机构开展病种付费相关的满意度调查工作。调查对象包括定点医疗机构申报的疾病主要诊断和主要治疗方式符合病种标准的所有病例;调查内容主要是参保人员对诊疗护理过程及效果的满意度情况。
第五章 年度考核和基金清算
第二十六条 医保经办机构负责对定点医疗机构按病种付费实施情况进行年度考核，考核结果采取百分制，考核内容应当包括费用审核、信息申报、协议执行、监督检查和满意度调查等情况。其中，对监督检查和满意度调查情况的考核，应当以医保监督检查机构提供的情况作为考评依据。
第二十七条 实行病种付费质量保证金管理制度。以各定点医疗机构病种费用的一定比例作为质量保证金，具体比例由医保经办机构与定点医疗机构在医保服务协议中明确。协议年度结束后，由医保经办机构根据考核结果与定点医疗机构清算。其中，经考核得分在80分(含)以上的，不扣减质量保证金;低于80分的，按照协议约定比例扣减质量保证金。对于日常监督管理过程中发现严重违规行为的定点医疗机构，扣减全部质量保证金。
第二十八条 医保经办机构应将考核结果报送市人力社保行政部门。市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门，对于考核得分在80分(含)以上的，给予表彰;60分(含)至80分的，提出警示，责令整改;低于60分的，三年内不再实施按病种付费。
第二十九条 市人力社保行政部门定期向社会公开按病种付费定点医疗机构的名称、实施病种及付费标准等信息，适时公布各定点医疗机构诊治相关病种的费用水平、个人负担及考核监管等情况，引导患者合理就医。
第六章 附则
第三十条 市人力社保行政部门根据本市按病种付费的管理运行情况，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立病种付费标准的动态调整机制。
第三十一条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》(津人社局发〔2011〕6号)同时废止，按照该文件仍在实施的病种可过渡执行至2016年9月30日。
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