厦门大病补充医疗保险
据悉，在厦门，超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元;城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。
厦门大病补充医疗保险
大病保险是基本医疗保险的补充，在一个社保年度内，参保人员累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔。
在厦门，超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元;城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。
市人社局有关负责人表示，厦门大病保险的保障范围覆盖所有疾病，未设立“特殊病种”，在一个社保年度内门诊和住院累计超过基本医保最高支付限额均纳入大病保险报销范围。
【拓展阅读】
厦门：探索建立补充医疗保险制度
厦门市自1997年开始通过商业保险方式建立职工补充医疗保险制度，到目前为止保障范围已经涵盖了包括城乡居民在内的全体参保人员。在中央提出建立城乡居民大病保险制度后，该市对已有的补充医疗保险制度再次进行了完善，目前补充医疗保险职工最高可报销的限额为40万元、城乡居民为35万元，加上基本医疗保险，职工可报销最高限额为50万元、城乡居民为45万元，形成了“多层次、高标准、广覆盖”的医疗保障体系，在该市各项民生保障工作中增添了浓厚的一笔。
(一)厦门市建立补充医疗保险的主要做法
厦门市补充医疗保险是在基本医疗保险建设比较到位、医疗保险基金存有一定结余的基础上，通过商业保险的渠道在基本医疗保险之外建立的。
1.确定补充医疗保险需达到的目标。由于经济发展物价上涨等因素，长期以来医疗服务成本和服务价格也在不同程度上升，群众就医的压力也在不断增大。参保人员虽然有基本医疗保险的“全覆盖”保障，但基本医疗保险保障水平低，特别是单纯依靠城乡居民基本医疗保险的城乡居民在面对大病重病时仍存在一定的困难，容易导致因病致贫和因病返贫现象的发生。为了解决这一问题，厦门市在建立补充医疗保险之初就明确以建立一个相对比较高的报销标准作为目标。经过十多年的实践，职工补充医疗保险的最高报销限额已由15万元提高到了40万元，基本实现了建立补充医疗保险的目标，较好地缓解了绝大多数群众大病重病的就医负担问题。与此同时，如何科学合理地设定招投标方式，以期在获得尽可能高保障标准的同时，尽可能低地降低投保成本，从而节约医保基金支出、确保基本医疗保险基金的平衡也是建立补充医疗保险制度不容忽视的重要问题。经过科学严谨的招投标程序，该市目前中标的是平安养老保险股份有限公司，职工补充医保投保费用为每人每年84元，城乡居民仅为每人每年10.3元。
2.确定补充医疗保险的主体和运行程序。厦门市补充医疗保险以社会保险经办机构作为具体投保人，以全体参加基本医疗保险的参保人员作为被保险人，向全市所有符合准入条件的商业保险公司公开招投标购买服务投保补充医疗保险。按照目前的中标协议，每份职工补充医疗保险全年保费为84元，其中医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元;城乡居民补充医疗保险全年保费仅10.3元，均由医疗保险统筹基金支付。具体在一个社保年度(每年7月1日至次年的6月30日)内，当参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金封顶线(10万元)以上的医疗费用时，由补充医疗保险赔付。经过多年来不断修订和完善，目前该市补充医疗保险职工可报销的最高限额为40万元、城乡居民为35万元，有效解决了人民群众因重大疾病产生的大额医疗费的后顾之忧，实现了以较为低廉的价格获得较为优质医疗服务保障的基本目标。截至2014年，全市补充医保参保的人数已达261.74万人，其中职工155.84万人，城乡居民105.9万人，按新签署的投保协议每年支付的保费约为1.4亿元，占全市医保支出的3.3%，2014年补充医保累计报销金额为8090万元。
(二)厦门市补充医疗保险的主要特点
1.多层次：政府主导，市场运行。随着人民群众对医疗需求的不断提高，医疗保障之“需”与社会保险水平之“供”这一对矛盾寄希望于政府主导的基本医疗保险解决从高到低所有层次的医疗保障需求是不现实的。从建设服务型政府的内在要求来说，政府应该清醒认识并合理区分人民群众医疗保险的需求层次，即对于主要保障常见病多发病医疗的基本医疗保险，政府必须在保证全面覆盖的基础上不断提高保障水平;而对于面向大病重病医疗保障的补充医疗保险，政府则应扮演好规则制定者的角色，做好组织和引导规范的工作，通过政府购买服务的方式让市场更多地参与进来，从而充分发挥由政府主导的基本医疗保险和由市场决定的补充商业医疗保险之间的合力，实现多层次、有纵深的医疗保险体系的构筑和健全。
2.广覆盖：先保基本，再行补充。作为全民医保制度的一个组成部分，解决生活困难人员的缴费门槛问题是建立大病补充医保制度不能回避的重点。厦门市把民生投入的重点始终放在社会弱势群体上，对享受城乡最低生活保障待遇的人员参加城乡居民医保个人缴费部分由政府承担，对残疾人员参加城乡居民医保个人缴费部分由残疾人就业保障金承担，确保各类困难人员无障碍进入全民医保体系。在确保城乡居民全面参加基本医疗保险后，进一步多措并举全面保障参保人员纳入补充医疗保险体系：一是从制度上规定了以基本医保全体参保人员作为被保险人集体参保;二是从缴费机制上明确了由基本医疗保险统筹基金和个人账户支付补充保险费用，个人无需另行缴费;三是从运作模式上兼顾保障性与商业性平衡，按保本微利的原则设置风险弹性调节机制，从而保证补充医保制度运行的可持续性。
3.高保障：保障水平位居全国前列。从近几年的实践情况来看，厦门市补充医疗保险全面有效地提高了参保人员的医疗保障水平。随着多年来补充医保政策和有关协议的不断调整和完善，厦门市补充医疗保险的保障水平不断提高。至2013年 7月，厦门市城乡居民补充医疗保险和职工补充医疗保险的最高支付限额已经分别提高到35万元和40万元，这样基本医疗保险加上补充医疗保险，城乡居民和职工综合医疗保障水平最高限额分别是45万元和50万元，城镇居民人均可支配收入和分别达到城镇单位职工平均工资的8倍和11倍以上。同时，补充医疗保险的报销比例职工已经提高到90%、城乡居民提高到80%，且保障范围覆盖所有疾病，只要在一个社保年度内，门诊、住院累计发生超过基本医保最高支付限额以上的医疗费用，都纳入补充医疗保险报销范围，确保患者公平享受保险待遇。
4.便结算：重视信息化建设，实现即时刷卡结算。一般情况下商业保险理赔的结算方式是由投保人先垫付发生的费用，后到商业保险公司报销。依托先进的基本医疗保险信息系统，厦门的补充医疗保险为参保人员提供了更为方便快捷的结算方式。当参保人员发生超过基本医保支付限额、应由商业保险公司支付的医疗费用时，先直接在定点医疗机构刷卡结算，由医疗机构先行垫付医疗费用，承保的商业保险公司在审核后再与医疗机构另行结算。通过这种即时结算的方式，既方便了参保人员即时、足额得到理赔款，又解决了参保人员垫付医疗费和来回奔波报销医疗费的问题。此外继2007年实现定点医疗机构即时刷卡结算补充医保费用后，为方便参保人员异地就医，厦门又于2014年安排335万元用于信息化系统升级及线路布置，从2014年7月起实现补充医保福建省内异地就医即时结算。目前除需个人自付部分的医疗费用外，参保人员在省内各定点医疗机构就医实现四个“零”，即“零现金”，无需参保人员先行垫付;“零等待”，医保系统专线联网即时结算;“零资料”，无需另行搜集报销材料;“零报备”，无需提前报备。2015年厦门又率先在全国迈出推动省外异地就医一站式结算第一步，在北京和上海试点省外就诊就地一站式报销服务，厦门参保患者在这两个地区的.12家医院入院就医，患者在出院时只需要缴纳自付的医疗费用即完成了在省外异地医保范围内的费用报销。而对于在试点地区试点医院门诊治疗或者在试点地区非试点医院就诊的患者，可以选择平安养老保险公司设立在试点地区统一的客户服务中心递交相关的就诊资料，由平安保险全程负责对相关费用的审核报销，并在15个工作日内将报销金额转入患者账户。这种模式解决了参保人员垫付费用压力大、报销费用周期长、往返奔波等一系列问题。
5.得共赢：政府、保险公司、参保人员三方得共赢。厦门市的补充医疗保险制度具有保费缴交低、保障水平高、抗风险能力强等优点，实现了用较少的保费投入撬动解决了参保人员对大额医疗费的需求问题，实现了政府、保险公司和参保人员三方共赢的良好局面。从政府的角度而言，补充医疗保险制度的建设主要是抓准了自身定位，既可专注于为社会提供基本医疗保险的职责，又通过基本医疗保险与商业保险的联合，共同为参保人员提供全方位、多层次、高水平的医疗保障。 从保险公司的角度而言，一是补充医疗保险的定位清楚，主要针对统筹基金封顶线上发生的医疗费用，发生概率较小且风险集中;二是补充医疗保险的投保模式较有效地解决了保险公司面临的道德风险，对基本医疗保险参保人员集中投保能较好的减少逆向选择情况的出现，且“保本微利”的风险弹性调节机制可以充分发挥商业保险对社会医疗保障体系有益补充的作用。从参保人员的角度而言，补充医疗保险既没有增加其经济负担，又实现了商业保险的高保障，实现了更高程度的保障，同时也有助于在全社会范围逐步引导、培育安全风险意识、健康意识，营造起关心医疗保险、关心自我健康的良好社会氛围。
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