山西2017关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施细则全文及解读
11月2日，山西省人民政府颁布了《山西省关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，将现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合，建立统一的城乡居民医疗保险制度。除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群，将全部纳入城乡居民医保制度覆盖范围。
山西2017关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施细则全文
山西省人民政府
关于整合城乡居民基本医疗
保险制度的实施意见
各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：
为了贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，推进我省城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度整合，建立统一的城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，完善社会保障体系，推进医药卫生体制改革，促进社会公平，服务建成小康社会，现结合我省实际，提出以下实施意见：
一、基本原则与目标任务
坚持“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进，创新机制、提升效能”的基本原则，按照国发〔2016〕3号文件要求，理顺和创新管理体制，统一基本制度政策，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，建立符合我省实际、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度，为城乡居民提供一体化的经办服务。
二、理顺管理体制
(一)整合机构人员。按照“划转移交、审计整合，分级负责、同步移交”的要求，将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担;将卫生计生部门有关新农合的机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等整体划转至人力资源社会保障部门。各级政府组织完成本级新农合职能和经办机构等划转移交工作。移交、整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断，确保有序进行、工作到位。
(二)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合完善原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统，做好城乡居民大病保险承办机构信息系统与整合后的城乡居民医保信息系统对接工作，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现业务数据交换共享、医保信息系统与医保定点机构信息系统联网、参保人员在统筹地区范围内就医购药持社保卡直接结算。建立全省统一的城乡居民医保财务管理信息系统，实现财务、业务一体化，强化内部监控，确保基金安全。
(三)创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。在确保基金安全和有效监管的前提下，进一步完善商业保险机构参与城乡居民大病保险管理服务制度，同时引入竞争机制，选择有条件的统筹地区通过政府购买服务的方式，委托具有资质、服务体系配套、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构参与城乡居民医保的经办服务试点工作。试点统筹地区要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，合理确定承保的商业保险机构经办的医保费用标准和经办的服务费用标准。经办服务费用由财政部门在预算中统筹安排。推进商业保险机构经办城乡居民医保业务试点的办法另行制定。
三、整合城乡居民医保制度政策
(一)贯彻落实“六统一”。各市、县要严格按照国发〔2016〕3号文件要求，组织实施好“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，避免重复参保。
(二)规范完善筹资政策。2017年全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%-10%确定。2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。
(三)稳定保障待遇水平。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用统筹基金支付比例保持在75%左右。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的,由城乡居民大病保险支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限额40万元。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元，并适当提高支付比例。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。
(四)做好医保整合其他工作。一是统一医保目录。城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。二是统一定点管理。城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围;通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，人力资源社会保障部门要会同卫生计生部门对医保定点机构加强指导与监督。三是统一基金管理。整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理;市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合财政专户。市、县级城乡居民医保经办机构可设立收入户、支出户。
四、提升医保管理服务效能
(一)实施市级统筹。从2017年起，我省城乡居民医保实行市级统筹。各统筹地区要严格基金统收统支、规范基金账户管理，完善市、县两级经办模式，规范业务流程、内部管理办法和医疗费用支付办法，建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。强化基金市级预算管理，明确市、县两级人民政府对基金缺口的弥补责任。各统筹地区城镇居民医保和新农合的历年结余基金要全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。
(二)巩固完善基层医保公共服务体系。县级人民政府要加强医保经办机构建设，原有的城镇居民医保和新农合经办资源要充分利用，原有的财政经费保障标准不降低，确保做好医保管理服务工作。乡(镇、街道)级人民政府要组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员继续履行公共服务职责，运用社会保障卡等服务载体，做好参保登记、保费收缴等服务工作，做到服务力量不削弱，确保移交整合期间医保业务工作正常运行，确保对群众的医保服务工作到位。
(三)实现异地就医联网结算。进一步完善医疗保险省内异地就医结算平台，统一医保三个目录编码，优化运行流程，强化各市间的协作配合，确保城乡居民跨市就医实现联网直接结算。整合后的城乡居民医保信息系统要全部接入省内异地就医结算平台，重点解决好长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算，同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。按照国家统一部署，及时与国家级异地就医结算平台联网，2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。
(四)积极支持配合医改等工作。各地要将整合城乡居民医保制度纳入完善全民医保体系和深化医药卫生体制改革全局，推进医保、医疗、医药三医联动。发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的支付比例，支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。深化医保支付方式改革，系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费;健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长。支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围，在公立医院人员招聘、岗位管理、薪酬制度、人才队伍建设等方面给予支持。
五、精心组织实施
(一)加强组织领导。省人民政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组，负责协调解决整合工作中的有关问题，推动组织实施。各市、县人民政府要成立相应的工作协调机构，讲政治、顾大局、守规矩、抓落实，做好整合城乡居民医保工作。各市医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。要做到思想不散、队伍不乱、工作不断，确保城乡居民参保缴费和待遇支付不受影响。
(二)明确责任分工。各相关单位要各司其职、密切配合、齐抓共管，确保整合工作平稳有序推进。发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划;机构编制部门负责相关职能划转工作，根据整合后管理和经办工作需要，做好机构整合等相关工作;财政部门负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理，规范统一补助资金拨付渠道，做好经办机构整合的经费预算，执行基金财务制度、会计制度，会同有关部门做好基金监管工作;人力资源社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，接收新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等，会同卫生计生等部门做好城乡居民医保制度整合前后的.衔接和管理服务，加强经办业务能力建设，提升管理服务水平;卫生计生部门负责配合做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，加强医疗服务监督，规范医疗服务行为;民政部门负责城乡低保等困难对象参保缴费的资助，城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作;审计部门负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计;教育部门负责学生参保及相关协调工作;保险监管部门负责对参与大病保险经办服务的商业保险机构的监督、协调，确保城乡居民大病保险的同步顺利整合;医改办负责协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作。
(三)明确工作进度。省编办要尽快印发新农合职能机构划转文件。各地要力争于2016年11月15日前完成新农合职能和经办机构等整体划转移交工作。各市要按照“六统一”和市级统筹的要求，抓紧制定本市整合城乡居民医保的具体实施方案，2016年11月底前出台并报省人民政府备案。为了保持政策连续性，确保工作平稳过渡，2017年度城乡居民的个人缴费仍按现行政策执行。
(四)做好基金整合的审计和清算。新农合职能划转移交后，审计部门依法对城镇居民医保基金和新农合基金及相关国有资产进行审计。各市人力资源社会保障、卫生计生部门要配合审计部门做好审计工作，并分别做好城镇居民医保和新农合基金的清算，落实责任，严肃纪律，确保基金安全完整。
(五)强化督导考核。各市要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，统筹谋划，按照落实主体责任、加强统筹协调、完善工作机制、提升整合成效、巩固改革成果的要求，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实，分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进。建立工作调度、移交整合进度统计报表和定期通报制度，实施动态监测、督导考核，确保2016年底前完成国务院及省人民政府安排的整合城乡居民医保工作任务。
(六)做好宣传引导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院及省委、省人民政府的重大惠民举措，涉及广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广。各地要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传整合经验，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
山西省人民政府
2016年11月2日
相关解读：
近日，《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》公布，其中明确，我省将推进城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度整合，建立统一的城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，城乡居民医保的管理部门、覆盖范围、报销比例等内容随之公布。
需要注意的是，省政府明确，为了保持政策连续性，确保工作平稳过渡，2017年度城乡居民的个人缴费仍按现行政策执行。
整合后的好处
总的来说，整合后居民医保制度的公平性显著增强，特别是农村居民医疗服务利用水平与保障水平均有普遍提高。同时，提升了公共服务效能，降低了行政成本。 具体来说，主要体现在以下几方面：
覆盖范围：职工医保外的其他人群全部纳入
我省各地将按照“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)的要求，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群，全部纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，并避免重复参保。
通过整合城乡居民医保制度，实现“六统一”后，城乡居民将获得更多实惠。比如，城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。同时，城乡间、地区间居民医保待遇将更加均衡。另外，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。
特殊照顾：新生儿出生之日起即享医保
我省城乡居民医保对新生儿群体特殊照顾，其中明确：新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。其进一步的详细规定尚未公布。
不过，目前，太原市城镇居民医保已将新生儿纳入保障范围，新生儿自出生之日起可享医保待遇。新生儿不用办手续就能享受医保，还是先办手续才能报销?太原市的规定是，新生儿需要办理医保手续，但办理手续前后的医疗费用均可报销。
据介绍，新生儿取得太原市城镇户籍后，由其监护人携带户口簿、出生证原件及复印件，到户籍所在地的县(市、区)城镇医保中心办理参保登记，不用缴费，领取诊疗手册。新生儿参保登记后发生住院费用时，可凭诊疗手册在定点医疗机构按医保流程进行实时报销。参保登记前发生的住院费用，也可在参保登记后由其监护人到参保的县(市、区)医保中心办理追溯报销手续。
异地就医：省内将联网直接结算
从2017年起，我省城乡居民医保实行市级统筹。通俗而言，市级统筹对参保人员意味着全市各县政策完全一样，就医报销无地域差异、方便快捷。我省城乡居民医保各统筹地区，将严格基金统收统支、规范基金账户管理，建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。各统筹地区城镇居民医保和新农合的历年结余基金，将全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。
市内各县就医无差别，那出了市呢?我省将进一步完善医疗保险省内异地就医结算平台，优化运行流程，强化各市间的协作配合，确保城乡居民跨市就医实现联网直接结算。整合后的城乡居民医保信息系统，将全部接入省内异地就医结算平台，重点解决长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算，同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。
出了省就医呢?按照国家统一部署，我省将及时与国家级异地就医结算平台联网，2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。
管理部门：整合统一至人社部门
省政府首先明确了整合机构人员的办法，即，将卫生计生部门承担的新农合管理职能，及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，然后统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等整体划转至人力资源社会保障部门。
医保信息系统至关重要。为此，省政府明确，原有的城镇居民医保信息系统、原有的新农合信息系统，将整合成城乡居民医保信息系统。同时，城乡居民医保信息系统将做好与城乡居民大病保险承办机构信息系统的对接，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统。以上系统建立后，将实现医保信息系统与医保定点机构信息系统联网，参保人员在统筹地区内就医购药将持社保卡直接结算。
如何缴费、报销?
个人缴费：人均不低于150元
省政府明确，2017年全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%-10%确定。2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。
不过，省政府特别强调，为了保持政策连续性，确保工作平稳过渡，2017年度城乡居民的个人缴费仍按现行政策执行。
医保待遇：政策内住院费报销75%左右
在医保待遇保障方面，省政府明确，城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。政策范围内住院费用，统筹基金报销比例将保持在75%左右。
同时，我省将实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的，由城乡居民大病保险支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限额40万元。
对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等，参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元，并适当提高支付比例。
为此，我省各地将妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。
医保定点：原定点医疗机构整合后原则上不变
城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。
城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围，也就是说原先的定点医疗机构，整合后原则上仍是定点。整合后，还将通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
我省还将整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理。市级财政部门开设财政专户，撤销县级新农合财政专户。
配合医改：越是到基层就医报销比例越高
我省此次整合城乡居民医保制度，将积极支持配合医改等工作。城乡居民医保制度将发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的支付比例。
也就是说，越是到基层医院看病，城乡居民医保报销得越多;基层医院能看得了的病，却到上级医院看时，报销比例将降低。
我省城乡居民医保制度，还将支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。同时，我省还将深化医保支付方式改革，系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费，确保医保基金用到要紧处、不浪费医保基金。
此外，我省还将健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制、风险分担机制，控制医疗费用不合理增长。支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围。
整合期间报销不受影响
省政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组，负责协调解决整合工作中的有关问题，推动组织实施。各市、县人民政府要成立相应的工作协调机构，做好整合城乡居民医保工作。省政府要求，各级政府组织完成本级新农合职能和经办机构等划转移交工作。移交、整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断，确保有序进行，不受影响。
基层乡(镇、街道)级人民政府，将组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员，继续履行公共服务职责，做好参保登记、保费收缴等服务工作，移交整合期间医保业务工作正常运行。
同时，各市将把整合城乡居民医保制度，作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，实施动态监测、督导考核，确保2016年底前，完成国务院及省政府安排的整合城乡居民医保工作任务。
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