基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程全文

时间:2016-12-22 编辑:文帼‍ 手机版

  为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算,加强异地就医管理,提高服务水平,根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》等文件要求,制定本规程。

  基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程

  (试行)

  第一章 总 则

  第一条 为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算,加强异地就医管理,提高服务水平,根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)等文件要求,制定本规程。

  第二条 本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。

  第三条 本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。

  第四条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构)负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作,依托国家异地就医结算系统,为跨省异地就医管理服务和费用直接结算提供支撑;省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能,统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作;各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。

  第五条 跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

  第六条 各地要优化经办流程,实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的,可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入“一单制”结算。

  第二章 范围对象

  第七条 参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。

  (一) 异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

  (二) 异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

  (三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

  (四)异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

  第三章 登记备案

  第八条 参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续,有条件的地区可以探索网站、手机等多种形式办理。

  参保地经办机构收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时,经办人员应即时审核确认,填写生成《_______省(区、市)跨省异地就医登记备案表》(见附件1),该表一式两联,盖章后一联留存参保地经办机构,一联交予申请人签收。

  第九条 跨省异地就医备案人员信息变更。

  (一) 已完成异地就医备案的人员,若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更,或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院,直接向参保地经办机构申请变更,并经其审核确认。

  (二)异地就医人员的待遇享受状况变更,如暂停、恢复、终止等,参保地经办机构必须及时办理。

  第十条 参保地经办机构应将跨省异地就医参保人员备案信息实时上报至部级经办机构。

  第四章 就医管理

  第十一条 省级经办机构应按照合理分布、分步纳入的原则,在省内异地定点医疗机构范围内,选择确定跨省异地就医定点医疗机构,并报部级经办机构统一备案、统一公布。

  跨省异地定点医疗机构发生中止医保服务、取消或新增定点等情形的,省级经办机构应及时上报部级经办机构,由部级经办机构统一公布。

  第十二条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,在办理异地就医备案手续时,应当在跨省异地定点医疗机构范围内自行选定就医地定点医疗机构。

  第十三条 异地转诊人员办理异地就医备案手续时,应当按参保地规定在跨省异地定点医疗机构范围内确定转诊的定点医疗机构。

  第十四条 异地就医人员应持社会保障卡就医,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

  第十五条 就医地经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别,确认相关信息,为异地就医人员提供优良的医疗服务。就医地经办机构负责医疗费用具体审核。

  第五章 预付金管理

  第十六条 预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金,原则上按可支付上年两个月异地就医医疗费用的额度核定,按年清算。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

  第十七条 预付金建立之初由各省级经办机构上报预付金额度,部级经办机构汇总确认,生成《_______省(区、市)跨省异地就医预付金付款通知书》(见附件2)、《_______省(区、市)跨省异地就医预付金收款通知书》(见附件3),各省级经办机构在国家异地就医结算系统下载后按当地规定通知同级财政部门付款和收款。

  第十八条 部级经办机构每年1月底前,根据上一年度各省跨省异地就医直接结算资金支出情况,核定各省级经办机构本年度应付、应收预付金,生成《全国跨省异地就医费用预付金明细表》(见附件4),出具预付金额度调整通知书(见附件4-1、附件4-2),通过国家异地就医结算系统进行发布。

  第十九条 省级经办机构通过国家异地就医结算系统下载预付金额度调整通知书,5个工作日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户,对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后10个工作日内进行划款。各省应于每年2月底前完成预付金的收付工作。

  第二十条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标,是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%,为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时,为红色预警,启动预付金紧急调增流程。

  第二十一条 当预付金使用率出现红色预警时,就医地省级经办机构向部级经办机构报送预付金额度调增申请。部级经办机构收到申请后,对就医地提出调增的额度进行审核确认并向参保地省级经办机构下达《_______省(区、市)跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》(见附件5)。

  第二十二条 参保地省级经办机构接到部级经办机构下达预付金紧急调增通知书,5个工作日内,提交同级财政部门。省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户,对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后10个工作日内,完成预付金紧急调增资金的拨付。

  第二十三条 省级财政部门在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后,5个工作日内将拨付汇总表、收款汇总表以书面形式反馈到省级经办机构,省级经办机构同时向部级经办机构反馈到账信息。

  第二十四条 就医地省级财政部门在规定期限内未收到参保地拨付的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金,省级经办机构可向部级经办机构提出暂停参保地跨省异地就医直接结算的申请。部级经办机构负责协调和督促各省(区、市)按规定及时拨付资金。各省级经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。

  第六章 医疗费用结算

  第二十五条 医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医疗机构就住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。医疗费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。

  第二十六条 异地就医人员直接结算的住院医疗费,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

  第二十七条 参保人员出院结算时,就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,经国家、省异地就医结算系统传输至参保地,参保地按照当地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额,并将结果回传至就医地定点医疗机构。

  第二十八条 参保人员出院时,按照医疗机构出具的《_______省(区、市)跨省异地就医住院结算单》(见附件6)结清应由个人承担的费用;属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的,相关信息由医疗机构上传,医保基金支付的费用回参保地按规定报销。

  第二十九条 国家异地就医结算系统每日自动生成日对账信息,实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医结算系统的三方对账,做到数据相符。如出现对账信息不符的情况,省级经办机构应及时查明原因,必要时提请部级经办机构协调处理。

  第三十条 就医地经办机构在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统,参保地经办机构可通过国家异地就医结算系统查询和下载医疗费用及其明细项目。

  第三十一条 就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医疗机构对账确认工作,并按协议约定,按时将确认的费用拨付给医疗机构。

  第三十二条 就医地经办机构负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费。其中,同属省本级和省会城市的定点医疗机构,其费用原则上由省本级经办机构负责结算,省本级不具备经办条件的,可由省会城市负责结算;同属地市级和县(市、区)的定点医疗机构,其费用原则上由地市级经办机构负责结算。

  第七章 医疗费用清算

  第三十三条 异地就医费用清算是指省级经办机构之间、省级经办机构与辖区内经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额,据实划拨的过程。

  第三十四条 部级经办机构于每月21日前,根据就医地经办机构与医疗机构对账确认后的医疗费用,生成《全国跨省异地就医费用清算表》(见附件7)、《_______省(区、市)跨省异地就医应付医疗费用清算表》(见附件7-1)、《_______省(区、市)跨省异地就医职工医保基金支付明细表》(见附件7-2)、《_______省(区、市)跨省异地就医居民医保基金支付明细表》(见附件7-3)、《_______省(区、市)跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》(见附件7-4)、《_______省(区、市)跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》(见附件7-5)、《_______省(区、市)跨省异地就医应收医疗费用清算表》(见附件7-6),各省级经办机构可通过国家异地就医结算系统精确查询本省内各统筹区的上述清算信息,于每月25日前确认上述内容。

  第三十五条 部级经办机构于每月底前根据确认后的《全国跨省异地就医费用清算表》,生成《_______省(区、市)跨省异地就医费用付款通知书》(见附件8)、《_______省(区、市)跨省异地就医费用收款通知书》(见附件9),在国家异地就医结算系统发布。

  第三十六条 各省级经办机构通过国家异地就医结算系统下载《_______省(区、市)跨省异地就医费用收款通知书》、《_______省(区、市)跨省异地就医费用付款通知书》后,于5个工作日内提交同级财政部门,财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户,对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后,在5个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈到省级经办机构,省级经办机构向部级经办机构反馈到账信息。

  第三十七条 省级经办机构之间完成清算后的5个工作日内,完成辖区内各统筹地区异地就医资金的上解或下拨。

  第八章 稽核监督

  第三十八条 异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入定点医疗机构协议管理范围,细化和完善协议条款,保障参保人员权益。

  第三十九条 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行,并逐级上报部级经办机构。

  第四十条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的,应暂停其直接结算,同时上报部级经办机构协调参保地经办机构,由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

  第四十一条 就医地经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付,已支付的违规费用予以扣除,用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的,由就医地医疗保险经办机构按规定处理。

  第四十二条 部级经办机构适时组织跨省异地就医联审互查,对就医地责任落实情况进行考评,协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。

  第四十三条 各级经办机构应加强异地就医费用稽核管理,建立异地就医结算运行监控制度,定期编报异地就医结算运行分析报告。

  第九章 附则

  第四十四条 省级经办机构对跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

  第四十五条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

  第四十六条 各省级医疗保险经办机构可根据本规程,制定本地区异地就医直接结算实施细则。

  第四十七条 本规程由人力资源社会保障部负责解释。

  第四十八条 本规程自印发之日起实施。

  附件:

  1._______省(区、市)跨省异地就医登记备案表

  2._______省(区、市)跨省异地就医预付金付款通知书

  3._______省(区、市)跨省异地就医预付金收款通知书

  4.全国跨省异地就医费用预付金明细表

  4-1._______省(区、市)跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

  4-2._______省(区、市)跨省异地就医预付金额度调整收款通知书

  5._______省(区、市)跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书

  6._______省(区、市)跨省异地就医住院结算单

  7.全国跨省异地就医费用清算表

  7-1._______省(区、市)跨省异地就医应付医疗费用清算表

  7-2._______省(区、市)跨省异地就医职工医保基金支付明细表

  7-3._______省(区、市)跨省异地就医居民医保基金支付明细表

  7-4._______省(区、市)跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表

  7-5._______省(区、市)跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表

  7-6._______省(区、市)跨省异地就医应收医疗费用清算表

  8._______省(区、市)跨省异地就医费用付款通知书

  9._______省(区、市)跨省异地就医费用收款通知书

  10.跨省异地就医备案、预付金、结算、清算流程图

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