2017江苏医保新政策

发布时间:2017-01-07 编辑:文帼 手机版

  据悉,江苏省政府出台了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见,整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度。

  省政府昨出台关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见,整合城镇居民医保和新型农村合作医疗两项制度,实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”,统一后由人力资源社会保障部门承担行政管理职能。

  覆盖5100多万人,避免重复参保

  目前国内城乡居民医疗保险包括三大类:城镇企业职工参加职工医疗保险,没有工作的城镇居民参加城镇居民医疗保险,农村居民参加新型农村合作医疗。其中,城镇企业职工医疗保险由个人和企业共同缴费,城镇居民医保和新农合实行个人缴费和政府补贴相结合。

  整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括现城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工医保人员以外的其他所有城乡居民。截至2015年底,我省城镇居民医保和新农合参保人员合计5168万人,覆盖范围超过98%。

  以前,居民医保和新农合分属两个部门管理:人力资源社会保障部门负责居民医保,卫生部门负责新农合,制度间相对独立,缺乏衔接与协调。一些外出打工人员在城市参加职工医保后,往往还会在老家参加一份新农合。制度整合后,两项制度经办机构和信息系统也将整合,可有效避免重复参保,重复享受待遇现象。

  起付标准支付比例逐步统一

  《实施意见》明确,两项制度整合后,不损害参保人员利益,不降低现有医保报销水平。在此基础上,逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额,政策范围内基金平均支付比例在75%左右。

  完善门诊统筹,主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出,基金支付比例原则上不低于50%。严格控制目录外药品和医用材料的使用,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

  整合城乡居民大病保险。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡,并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险,满足城乡居民多层次医疗保障需求。

  以前,居民医保和新农合实行不同的医保目录。新农合的基本药品目录范围较窄,只有几千种药品,而我省居民医保目录涵盖3万多种药品。《实施意见》统一城乡居民医保药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等基本医疗保险3个目录,明确支付范围。

  2~3年内过渡到同一缴费水平

  整合后的城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。《实施意见》还要求整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

  对于现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,用2-3年时间逐步过渡到同一筹资标准。在精算平衡的基础上,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

  城乡居民医保实行年度缴费制度,中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位参保,其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位,统一办理参保登记。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分,按规定给予资助。

  长期以来,新农合和居民医保实行县(区)级统筹,各地财力不同,参保人员的待遇享受也有差异。整合后,我省要求各设区市要按照保障适度、收支平衡的原则,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。

  《实施意见》要求各市、县(市、区)要在2017年6月底前完成工作职能调整和经办机构整合,从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。

  加快医保制度整合的同时,我省还将进一步完善医保支付方式,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。重点推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。全面推进医疗机构实施临床路径管理,扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。今年实行按病种付费的病种不少于100个。

  记者了解到,我省在2010年就开始探索城乡统一的居民医保制度。目前苏州、常州、泰州、南通市本级等地已经实现了两种制度的完全统一。

  拓展阅读:江苏新农村合作医疗保险报销比例

  一、门诊补偿

  1、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

  2、镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。

  3、二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

  4、三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

  5、中药发票附上处方每贴限额1元。

  6、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

  二、住院报销

  镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

  三、大病补偿报销比例

  1、镇风险基金补偿:凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

  2、镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

  四、住院报销范围

  A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。

  B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

  江苏新农村合作医疗保险报销范围

  1、床位费:乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。

  2、药品费:执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》,凡目录以外的药品不予报销。

  3、检查费:最高限额600元。

  4、治疗费:300元以内按实计算,300元以上部分按50%纳入报销范围。

  5、手术费:按物价部门核定的收费标准计算。

  6、输血费:危重疾病抢救或手术所发生的输血费用(限额500元)纳入报销范围,其他输血费用不予报销。

  7、材料费:最高限额2000元。(凡城镇职工医疗保险规定不予报销的项目不纳入报销范围)

  江苏新农村合作医疗保险转诊规定

  1、转本市市级医院住院治疗的,按90%纳入可报医药费计算;

  2、转市外医院住院治疗的,按80%纳入可报医药费计算;

  3、在部队医院及营利性医院住院治疗的,按60%纳入可报医药费计算;

  4、无转院证明的一律按60%纳入可报医药费计算。

 

 


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