山西农村医保报销标准及范围

时间:2017-01-13 编辑:钰娟 手机版

  山西农村医保报销标准及范围如何?接下来就随小编一起来了解一下吧!

  山西农村医保报销标准及范围

  山西省人力资源和社会保障厅相关负责人表示,今年山西省城乡居民基本医疗保险制度将做到六个统一。即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理,实现城乡居民医保一体化管理服务。

  此次整合,除职工基本医疗保险应参保人员以外,将覆盖山西省其他所有城乡居民,农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

  在筹资和缴费方面,山西省将继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

  城乡居民医保制度整合后,参保人员不再受城乡身份限制,将参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策进行缴费和享受待遇,并逐步缩小各统筹地区之间的差异,统一保障待遇、医保目录和就医管理等。政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右,并逐步提高门诊保障水平,缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

  覆盖哪些人群?

  现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员。

  城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

  如何筹资?

  个人缴费与政府补助相结合

  坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

  筹资标准如何确定?

  人均筹资和个人缴费不得低于现有水平

  各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2至3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

  延伸阅读

  山西整合城乡居民医保相关问题解答

  问题一:管理部门有啥变化?

  整合统一至人社部门

  山西省政府首先明确了整合机构人员的办法,即,将卫生计生部门承担的新农合管理职能,及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并,然后统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等整体划转至人力资源社会保障部门。

  医保信息系统至关重要。为此,山西省政府明确,原有的城镇居民医保信息系统、原有的新农合信息系统,将整合成城乡居民医保信息系统。同时,城乡居民医保信息系统将做好与城乡居民大病保险承办机构信息系统的对接,建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统。以上系统建立后,将实现医保信息系统与医保定点机构信息系统联网,参保人员在统筹地区内就医购药将持社保卡直接结算。

  问题二:人群覆盖范围有多广?

  职工医保外的其他人群

  全部纳入

  山西省各地将按照“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理)的要求,将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群,全部纳入城乡居民医保制度覆盖范围,促进应保尽保,并避免重复参保。

  通过整合城乡居民医保制度,实现“六统一”后,城乡居民将获得更多实惠。比如,城乡居民医保制度整合后,城乡居民不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。同时,城乡间、地区间居民医保待遇将更加均衡。另外,制度整合后,实行一体化的经办服务管理,消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍,城乡居民医保关系转移接续更加方便。

  问题三:缴费标准是什么?

  个人缴费

  人均不低于150元

  山西省政府明确,2017年全省城乡居民统一筹资标准,人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助。城乡居民医保统一实行年缴费制度,每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施,年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%-10%确定。2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。

  不过,山西省政府特别强调,为了保持政策连续性,确保工作平稳过渡,2017年度城乡居民的个人缴费仍按现行政策执行。

  特殊照顾 新生儿出生之日起即享医保

  山西省城乡居民医保对新生儿群体特殊照顾,其中明确:新生儿按规定办理参保手续,自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。其进一步的详细规定尚未公布。

  不过,目前,太原市城镇居民医保已将新生儿纳入保障范围,新生儿自出生之日起可享医保待遇。新生儿不用办手续就能享受医保,还是先办手续才能报销?太原市的规定是,新生儿需要办理医保手续,但办理手续前后的医疗费用均可报销。

  据介绍,新生儿取得太原市城镇户籍后,由其监护人携带户口簿、出生证原件及复印件,到户籍所在地的县(市、区)城镇医保中心办理参保登记,不用缴费,领取诊疗手册。新生儿参保登记后发生住院费用时,可凭诊疗手册在定点医疗机构按医保流程进行实时报销。参保登记前发生的住院费用,也可在参保登记后由其监护人到参保的县(市、区)医保中心办理追溯报销手续。

  问题四:政策范围内住院费用,统筹基金报销比例是多少?

  住院费报销75%左右

  在医保待遇保障方面,山西省政府明确,城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。政策范围内住院费用,统筹基金报销比例将保持在75%左右。

  同时,山西省将实施统一的城乡居民大病保险制度,政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的,由城乡居民大病保险支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限额40万元。

  对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等,参加城乡居民基本医疗保险的,城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元,并适当提高支付比例。

  为此,山西省各地将妥善处理整合前的特殊保障政策,做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。

  问题五:医保定点机构怎么变?

  原定点医疗机构

  整合后原则上不变

  城乡居民医保制度整合后,执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合前,城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。

  城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围,也就是说原先的定点医疗机构,整合后原则上仍是定点。整合后,还将通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构,对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

  山西省还将整合城镇居民医保和新农合基金,建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹,纳入市级社会保险基金财政专户管理。市级财政部门开设财政专户,撤销县级新农合财政专户。

  问题六:异地就医怎么办?

  异地就医 市内无差别

  省内将联网直接结算

  从2017年起,山西省城乡居民医保实行市级统筹。通俗而言,市级统筹对参保人员意味着全市各县政策完全一样,就医报销无地域差异、方便快捷。山西省城乡居民医保各统筹地区,将严格基金统收统支、规范基金账户管理,建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制,确保城乡居民医保待遇按时足额支付。各统筹地区城镇居民医保和新农合的历年结余基金,将全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。

  市内各县就医无差别,那出了市呢?山西省将进一步完善医疗保险省内异地就医结算平台,优化运行流程,强化各市间的协作配合,确保城乡居民跨市就医实现联网直接结算。整合后的城乡居民医保信息系统,将全部接入省内异地就医结算平台,重点解决长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算,同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。

  出了省就医呢?按照国家统一部署,山西省将及时与国家级异地就医结算平台联网,2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。

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