补充医疗保险报销比例

时间:2017-03-09 编辑:东兰 手机版

  补充医疗保险报销比例是多少?补充医疗保险成为社会发展的必然产物,由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充。

  补充医疗保险报销比例

  目前我国补充医疗保险报销范围与北京市基本医疗保险的规定完全相同。所以补充医疗保险报销范围如下表所示。

报销层次 起付线 报销比例 封顶线
首次报销(城镇居民医保) 门诊 650元 50% 2000元
住院 学生儿童 650元 70% 17万元
其他人群 1300元 70% 17万元
二次报销(大病医保) 36469元(2013年) 36469至86469元 50% 不封顶
86469元以上 60%  

  补充医疗保险报销所需材料

  (1)共性材料:填写完整的理赔申请书;保险单复印件;被保险人身份证复印件(二代身份证需复印正反两面);被保险人的银行卡复印件。

  (2)门诊:除共性材料外,还需提供:诊断证明书原件,证明中须写明疾病名称、治疗时间等要素,并加盖医院诊断证明专用章,若在多个医院就诊,各医院均需提供诊断证明书;门诊收据原件/检查报告;费用明细;全部门诊病历;与确认保险事故的性质相关的材料,如责任认定书、驾驶证、行驶证等。

  (3)住院治疗:除共性材料外,还需提供:诊断证明书原件,证明中须写明疾病名称、治疗时间等要素,并加盖医院诊断证明专用章,若在多个医院就诊,各医院均需提供诊断证明书;住院收据原件;费用明细汇总表;全部住院病历(入/出院通知书,病案首页,医嘱单,体温测量记录等);若为意外原因导致住院,则需同时提供意外事故相关证明,如交通事故

  补充医疗保险报销流程

  第六条 补充医疗保险的报销范围及内容与北京市基本医疗保险的规定完全相同。参保人的医疗支出应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录。基本医疗规定的自费项目或自负部分补充医疗保险亦不予报销。

  第七条 参保人门(急)诊、住院医疗费用经基本医疗保险和(或)大额医疗互助基金报销后,由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案所述报销比例、免赔、限额等标准报销。

  第八条 根据与用人单位的合同约定,女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育费用(包括:普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等,其中自费药品、自费项目除外),按照北京市生育保险和其它相关规定报销,生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元(合同另有约定报销限额的按约定办理)。

  第九条 根据与用人单位的合同约定,参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女(包括双胞胎或多胞胎), 医疗费用按50%的比例报销,报销项目和上限额度根据合同约定执行。子女需在区县(二级)以上医院或公立儿童医院就医,参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女,住院医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后再由补充医疗报销。

  子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》和《中智公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。子女就医应符合一年一地的原则(以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准)。

  第十一条 根据与用人单位的合同约定,选择健康返还福利的,参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用(含生育、计划生育费用)支出的,可在该补充医疗年度结束后的三个月内向中智公司员工健康服务中心提出申请,经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。

  第十二条 发生以下情况的医疗费,本补充医疗保险不予支付:

  (一) 自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;

  (二) 与诊断不相符的药品费用;

  (三) 非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;

  (四) 不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;

  (五) 交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;

  (六) 吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;

  (七) 自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;

  (八) 境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);

  (九) 在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;

  (十) 诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;

  (十一) 按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。

  第十三条 本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内,参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门(急)诊医疗费或住院发生的医疗费用,应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料,由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步(按自然年)。

  第十四条 参保人门(急)诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的,凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料,于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销;若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用,超过起付线以上的部分,补充医疗保险不再报销。

  第十五条 参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。

  第十六条 参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的,补充医疗保险亦不予支付。

  第十七条 药费报销按基本医疗保险规定的药量:急性病不得超过三日药量,慢性病不超过七日药量,外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时,超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符,发现有不相符的,所有医疗费均不予报销。

  第十八条 在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人,报销门(急)诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销,办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续;当地基本医疗保险不报销门急诊费用的,可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

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