吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法
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吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步加强定点医疗机构管理，规范其医疗保险服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)等法律、法规和文件精神，结合我省实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于吉林省各统筹地区医疗保险经办机构对定点医疗机构从事医疗保险服务医师(以下简称“医保医师”)的管理。
第三条 本办法所称医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案的医务人员。
第四条 吉林省社会医疗保险管理局负责全省医保医师的综合管理，各统筹地区医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的考核和日常管理工作。
第二章 资格与职责
第五条 具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可获得医保医师资格。
第六条 被卫生行政主管部门吊销执业医师、执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方权的，其医保医师资格随之取消。
第七条 医保医师职责：
(一)熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，严格履行医疗保险服务协议;
(二)施治时应当认真核对参保人员医疗保险凭证，做到人证相符;
(三)认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整;
(四)坚持首诊负责制，不得推诿拒收参保病人;
(五)准确落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药;
(六)根据需要，各学科领域资深的医保医师应承担医疗保险管理过程中的咨询、论证工作。
第三章 登记与备案
第八条 医保医师实行登记备案制度。定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，经定点医疗机构向当地医疗保险经办机构登记备案，取得医保医师资格。
第九条 取得医保医师资格的，由当地医疗保险经办机构颁发《吉林省医疗保险服务医师证》，从事医疗保险服务工作。《吉林省医疗保险服务医师证》由吉林省社会医疗保险管理局统一印制。
第十条 医疗保险经办机构对医保医师实行全省统一编码管理，编码规则由吉林省社会医疗保险管理局另行制定。
第十一条 医保医师在统筹地区范围内定点医疗机构之间工作调动的，经医疗保险经办机构备案后，医保医师资格继续有效。医保医师跨统筹地区调动或退休时，原医保医师资格终止，由所在定点医疗机构向当地医疗保险经办机构办理备案注销手续。
第十二条 经卫生行政部门许可多点执业的医师，多点执业的定点医疗机构均要向所在统筹地区医疗保险经办机构登记备案。
第十三条 本办法实施后，由非医保医师提供医疗保险服务发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付(急诊、急救除外)。
第四章 考核与管理
第十四条 医疗保险经办机构建立医保医师动态管理机制，开展对医保医师服务行为的考核。医保医师考核实行积分制。
第十五条 医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累积。
一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月;满8分的，暂停医保医师资格6个月;满10分的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。
第十六条 下列情形之一的.，扣除当年全部积分：
(一)通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的;
(二)为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的;
(三)故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的;
(四)采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的;
(五)由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。
第十七条 下列情形之一的，每例扣3分：
(一)隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的;
(二)拒绝医疗保险经办机构审核检查的;
(三)允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的;
(四)为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的;
(五)拒收或推诿收治范围内参保病人的;
(六)人为造成参保患者分解住院的;
(七)未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的;
(八) 采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上、10000元以下的;
(九)由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以下、10000元以上的。
第十八条 下列情形之一的，每例扣1分：
(一)开大处方，或超规定剂量开药的;
(二)搪塞、拖延提供检查材料，不配合医疗保险经办机构审核检查的;
(三)医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的;
(四)夸大病情或不按实际病情诊断和治疗的;
(五)违反诊疗常规或用药规范治疗的;
(六)对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的;
(七)门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范的;
(八)故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的;
(九)医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上的;
(十)未核实参保人员身份，导致冒名诊治的;
(十一)采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的;
(十二)由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以下1000元以上的。
第十九条 医保医师被暂停医保服务资格，年度内期满恢复的，年度内的扣分仍然有效;恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。
第二十条 医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长3年;连续两次被扣除年度全部积分的，终身不得再取得医保医师资格。
第二十一条 定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构(科室)医师总数的30%的(医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%)，医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
第二十二条 医疗保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面通知其所在定点医疗机构;暂停取消医保医师资格或科室医保服务的，须提前15天书面告知定点医疗机构，定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得贻误治疗。
第二十三条 医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况;向社会公开监督方式，接受社会监督。
第二十四条 定点医疗机构应及时在显要位置公布本单位医保医师名单，便于参保人员就医时选择。
定点医疗机构要依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医疗保险服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定医保医师奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。
第二十五条 医疗保险经办机构要建立医保医师信息库，及时更新医保医师变动情况，并与医疗保险信息系统相链接，医保医师考核情况、违规情况要及时记入医保医师信息库。
第二十六条 各统筹地区要建立优秀医保医师表彰奖励制度，由医疗保险经办机构组织考评。具体表彰办法由各统筹地区根据本地情况制定。
第二十七条 医疗保险经办机构应认真履行职责，医保医师管理和考核工作要做到公平、公正、公开。
第五章 附 则
第二十八条 工伤保险、生育保险医师管理参照本办法执行。
第二十九条 本办法自发布之日起施行。
第三十条 本办法由吉林省人力资源和社会保障厅负责解释。
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