南昌市城乡居民大病保险暂行办法

发布时间:2017-07-21 编辑:莹莹 手机版

  为进一步完善我市城乡居民基本医疗保障制度,提高医疗保险保障水平,减轻参保居民患重大疾病医疗费用负担,南昌市制定了《南昌市城乡居民大病保险暂行办法》。

  南昌市城乡居民大病保险暂行办法

  第一章 总则

  第一条 为进一步完善我市城乡居民基本医疗保障制度,提高医疗保险保障水平,减轻参保居民患重大疾病医疗费用负担,根据国家发展改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》(赣发改社会〔2013〕537号)、《关于印发城镇居民大病保险委托商业保险机构承办服务招标文件(范本)和合同文本(范本)的通知》(赣人社发〔2013〕89号)、《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府发〔2015〕37号)等文件精神,结合我市实际,特制定本暂行办法。

  第二条 城乡居民大病保险应遵循以下原则:

  (一)以人为本,统筹安排。以保障参保居民健康权益放在首位,充分发挥基本医疗保险、大病保险的协同互补作用,切实提高城乡居民大病救治保障水平。

  (二)政府主导,市场运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理及监管指导。充分发挥市场机制的作用,鼓励商业保险公司承办城乡居民大病保险,提高城乡大病保险的运行效率和服务水平。

  (三)市级统筹,政策统一。城乡居民大病保险实行市级统筹管理,实行筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化建设统一,与城乡居民基本医疗保险同步运行。

  (四)责权明晰,风险共担。加强社会互助共济,形成政府、个人和商业保险公司共同分担城乡居民大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则,建立完善城乡居民大病保险承办公司准入、退出和监管制度,保障资金安全,实现大病保险可持续发展。

  第三条 市人力资源和社会保障行政部门根据省人社厅、省财政厅等部门制定的城乡居民大病保险商业保险机构承办服务招标文件和合同范本要求,负责全市城乡居民大病保险的组织实施和管理工作,通过公开招标确定承办的保险公司;市医疗保险经办机构负责具体业务经办及与中标保险公司签订协议工作。

  卫计委、财政、民政、教育、公安、食品药品监督等部门应当协同做好城乡居民大病保险工作。

  第二章 保障对象

  第四条 城乡居民大病保险的保障对象是我市城乡居民基本医疗保险所有的参保居民。

  新生儿按规定办理了城乡居民基本医疗保险参保手续后,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民大病保险待遇。

  第三章 资金筹集及管理

  第五条 城乡居民基本医疗保险基金有结余时,从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定额度作为城乡居民大病保险资金,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余时,提高城乡居民基本医疗保险筹资标准来解决城乡居民大病保险资金来源。

  2016年度按每人32元的额度标准从城乡居民基本医疗基金中划出作为城乡居民大病保险的保费。以后年度根据社会经济发展水平、医疗消费水平、城乡居民基本医疗保险筹资能力、城乡居民基本医疗保险保障水平、城乡居民大病保险赔付运行情况等因素,由市人力资源和社会保障局、市财政局报市政府批准后适时调整划作城乡居民大病保险保费的额度标准。

  第六条 城乡居民在12月31日前完成参保缴费的,各县、区(含开发区、新区)财政部门应在下一年的1月25日前根据参保居民人数及大病保险筹资标准从筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出参加大病保险的资金上缴至市财政城乡居民大病保险专户。

  城乡居民于各种特殊原因于12月31日以后参保缴费的,各县、区(含开发区、新区)财政部门应在城乡居民参保缴费后的下月15日前根据参保居民人数及大病保险筹资标准从筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出参加大病保险的资金上缴至市财政城乡居民大病保险专户。

  第七条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金独立账户,实行单独核算,单独管理,保证赔付能力。

  第八条 城乡居民大病保险资金拨付由市医疗保险经办机构编制年度预算和拨付计划,拨付计划为扣除年度考核金后分两次拨付。市财政部门根据市医疗保险经办机构编制的城乡居民大病保险资金年度预算、拨付计划及请款单将参加城乡居民大病保险的资金划拨至承办城乡居民大病保险的商业保险公司的城乡居民大病保险资金账户。城乡居民大病保险资金拨付额度为年度总额的90%,剩余10%作为年度考核保证金,年度考核后按照考核结果划拨。

  第四章 保险待遇

  第九条 城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的办法。

  2016年度城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为10万元。

  在一个医疗保险年度内,城乡居民基本医疗保险住院统筹基金(含门诊特殊慢性病)年度最高支付额度以上政策范围内的医疗费用由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付;住院统筹基金支付费用4.5万元以下部分按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付;4.5万元至10万元段内由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付。

  城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付费用4.5万元以下的,参保居民年度累计自付的政策范围内住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用超过上上年度我市城乡居民加权收入〔(城镇居民人数*上上年度城镇居民人均可支配收入+农村居民人数*上上年度农民人均纯收入)/(城镇居民人数+农村居民人数)〕以上的医疗费用,由承办城乡居民大病保险的公司按照50%的比例支付。大学生人数不列入城乡居民加权收入的人数计算。

  城乡居民大病保险特殊用药支付政策由承办城乡居民大病保险的公司按照国家和省人社厅有关文件执行。

  城乡居民大病保险的年度与城乡居民基本医疗保险医疗年度一致,城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元。享受城乡居民大病保险特殊用药的参保居民最高额度在35万元的基础上作相应额度的增加。

  第十条 城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额、城乡居民大病保险年度最高支付限额根据城乡居民大病保险的运行情况、社会经济发展水平、城乡居民基本医疗保险保障水平等综合情况由市人力资源和社会保障局、市财政局适时调整报市政府批准后实施。

  第十一条 城乡居民大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录》,超出三大目录范围和城乡居民基本医疗保险政策规定发生的医疗费用,城乡居民大病保险不予支付。

  第十二条 参保居民跨年度住院的,定点医疗机构应在12月31日为其办理中途结算手续。其上年度个人承担的合规医疗费用超过(含)上上年度我市城乡居民加权平均收入的,本次全部住院费用计入上年度计算城乡居民大病保险待遇;上年度个人承担的合规医疗费用未超过上上年度我市城乡居民加权平均收入的,本次全部住院费用计入下一年度计算城乡居民大病保险待遇。

  第五章 大病保险的承办及单位选择

  第十三条 城乡居民大病保险公开招标由市人力资源和社会保障局制定招标方案,由市政府采购办选择一家招标公司,由招标公司承办招标工作。招标公司应本着公开、公平、公正和诚实信用的原则通过招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险公司,公布招标结果。原则上每三年为一个周期,每个周期不超过三个合同包,由市人力资源和社会保障局根据招标结果选择相应商业保险公司承办相应的合同包业务。市医疗保险经办机构与承办的商业保险公司签订城乡居民大病保险合作协议,明确双方的权利、义务、责任和委托时限等。

  第十四条 商业保险公司承办城乡居民大病保险必须具备以下条件:

  (一)具备保险监督部门公布的经营大病保险业务的资质;

  (二)依法合规经营,近3年内无重大违法违规行为;

  (三)在南昌市行政区域内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好的市场信誉;

  (四)具有较强的健康保险精算技术,能够对大病保险进行科学合理定价;

  (五)在所有县(区)设有分支机构或设有专人服务的大病窗口,具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;

  (六)配备医学、财会等专业背景的专职服务人员队伍,人员素质、数量、专业结构及办公场所、设施能够满足日常工作需要;

  (七)大病保险医疗费用能够实现及时结算;

  (八)能实现大病保险业务专项管理和单独核算;

  (九)具有承办与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险的经验;

  (十)符合国家、省和市规定的其他的条件。

  第六章 服务管理和费用结算

  第十五条 市医疗保险经办机构应以方便参保居民为原则,在资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节与承办城乡居民大病保险的商业保险公司进行衔接。

  第十六条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应完善服务流程,简化报销手续,实行集中办公,确保参保居民方便、及时享受城乡居民大病保险待遇。

  第十七条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立经办城乡居民大病保险信息系统,并经授权,依托城乡居民基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享,实现城乡居民基本医疗保险与城乡居民大病保险有机衔接。

  第十八条 参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用与城乡居民基本医疗保险费由医疗保险经办机构统一即时结算。承办城乡居民大病保险的商业保险公司应在参保居民出院之日起一个月之内完成医疗费用的审核并将大病保险应支付的费用拨付至医疗保险经办机构。

  商业保险公司对医疗保险经办机构结算的费用有异议的,由医疗保险经办机构会同商业保险公司对结算费用进行复核,不符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构向定点医疗机构予以追回。

  不能实现即时结算的,由参保居民到商业保险公司在参保地医疗保险经办机构服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理城乡居民大病保险报销需要的相关凭证材料,按照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。

  第十九条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度,按季度向市人力资源社会保障局、市财政局上报资金运行情况。

  第七章 监督管理

  第二十条 市人力资源和社会保障局和市财政局共同建立城乡居民大病保险考核制度,按照合同确定的考核目标对商业保险机构进行年终考核,并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查,督促商业保险公司按照约定履行合同,维护参保居民信息安全,加强偿付能力和市场行为的监管力度,对违法违约行为及时进行处理,确保城乡居民大病保险工作平稳运行。

  第二十一条 商业保险公司应充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等优势,与市人力资源和社会保障部门密切配合,通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式,共同规范医疗行为,控制医疗费用过渡增长。

  第二十二条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

  第二十三条 参保居民个人、定点医疗机构、医疗保险经办机构、承保商业保险公司及其工作人员违反医疗保险相关规定的,按《社会保险法》等相关法律法规的规定处理。

  第八章 附则

  第二十四条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第二十五条 本办法自2016年1月1日起试行。市政府此前发布的城镇居民大病保险、新型农村合作医疗大病保险有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。


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