南昌市城乡居民基本医疗保险经办管理工作流程

时间:2017-07-21 编辑:莹莹 手机版

  为规范我市城乡居民基本医疗保险经办工作,特制定南昌市城乡居民基本医疗保险经办管理工作流程。

  南昌市城乡居民基本医疗保险经办管理工作流程

  为规范我市城乡居民基本医疗保险经办工作,根据《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府厅发〔2015〕37号)的规定,制定本工作流程。

  部门工作职责

  城乡居民基本医疗保险经办工作由市和各县(区)、开发区(新区)(以下简称县(区))医疗保险经办机构、乡(镇)人民政府(医保所)、街道人力资源和社会保障所(以下简称劳保所或人保所)分级负责,村(社区)委会协助办理。具体工作职责如下:

  一、市医疗保险经办机构

  (一)负责全市城乡居民基本医疗保险政策的宣传和组织实施;

  (二)负责对各县(区)医疗保险经办工作进行指导;

  (三)负责在昌的省属高校、市属高校在校学生的参保缴费,普通门诊包干费用的拨付和住院医疗费用核报工作;

  (四)负责全市城乡居民基本医疗保险风险调剂金的收缴、管理和拨付工作;

  (五)负责与全市定点医疗机构服务协议的起草和签订,服务质量、规范管理的监督和检查;

  (六)负责全市城乡居民大病医疗保险协议签订,资金申请、拨付,开展年度考核工作。

  二、各县(区)医疗保险经办机构

  (一)负责本县(区)城乡居民基本医疗保险政策的宣传和组织实施;

  (二)负责本县(区)各级医疗保险工作人员的业务培训;

  (三)负责参保居民参保信息的核对、确认,申请拨付特殊人群补助款;

  (四)负责参保居民医疗保险费的收缴和财政补助款的申请,住院统筹基金、普通门诊统筹基金的管理;风险储备金、大病保险费、住院统筹基金、普通门诊统筹基金的拨付工作;

  (五)负责参保居民因病住院,单次医疗费用5000元(不含5000元)以上资料的审核,医疗费用的支付工作;

  (六)负责参保居民社会保障卡(以下简称社保卡)的制作、管理和发放工作;

  (七)负责接受参保居民的政策咨询,开展城乡居民医保工作调研,指导和管理乡(镇)医保所工作;

  (八)负责对城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务质量、收费、入出院及医疗费用支付等情况进行监督、检查;

  (九)负责建立城乡居民医疗保险信息管理系统,设备的购买和日常维护。

  三、乡(镇)人民政府(医保所)、街道(劳保所或人保所)

  (一)负责本辖区城乡居民基本医疗保险的政策宣传、咨询、解释以及参保人员名单、个人缴纳医保费用汇总、复核和上报;

  (二)负责参保居民基础信息的审核、比对、录入、变更;

  (三)指导村(社区)委会开展城乡居民基本医疗保险医保费的收缴工作,负责开具缴费通知单和资金往来结算票据;

  (四)负责参保居民社保卡的领取、发放;

  (五)负责办理参保居民医疗保险关系转移、接续、终止手续;

  (六)负责参保居民异地就医(含转诊转院)、生育医疗费用,单次医疗费用5000元(含5000元)以下报销材料的审核、支付工作;

  (七)负责参保居民因病住院治疗单次医疗费用5000元(不含5000元)以上相关资料的初审和报送工作;

  (八)负责城乡居民特殊群体补助申请相关资料的审核,报送县医保局复审;

  (九)负责本辖区内城乡居民医疗信息的录入、统计、管理和上报工作,在当年收取医疗保险费前制作好各行政村参保人员信息登记表,交给村委会工作人员;

  (十)负责本单位支付的医保基金账务处理工作。

  四、村(社区)委会

  (一)负责本行政村(社区)居民基本医疗保险的政策宣传、咨询和参保动员工作;

  (二)负责参保居民的参保登记、保费收取、填写参保人员信息登记表和参保信息公示,及时将所收取的医疗保险费上缴乡(镇)医疗保险经办机构并办理相关手续;

  (三)负责参保居民社保卡的领取、发放;

  (四)负责监督检查参保居民医药费的报支情况,并定期张榜公布接受群众监督;

  (五)负责城乡居民医保缴费收款收据的开具,并认真核对、妥善留存和向乡(镇)医疗保险经办机构报送。

  各类人员参保缴费

  一、一般城乡居民

  (一)城镇居民首次参保

  城镇居民首次参保的,在每年10-12月期间,按以下流程办理参保缴费手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

  1、参保人携带本人户口簿、身份证原件和复印件(各一份,户口簿复印件应包含户口簿首页和参保人本人页,下同),及近期免冠一寸白底彩色证件照一张,其中属于新生儿的,还需同时提供出生证明原件和复印件,向街道劳保所(人保所)申报参保;

  2、街道劳保所(人保所)受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关复印件存档,并办理参保登记,生成个人社保编号;

  3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

  4、街道劳保所(人保所)整理好参保人制卡所需资料,报送县(区)医保局申报制作社会保障卡;

  5、县(区)医保局报送省人社信息部门完成制卡后,接收并转发给街道劳保所(人保所),由街道劳保所(人保所)发放给参保个人。

  (二)农村居民首次参保

  属于首次参保的农村居民,在每年10-12月期间,按以下流程办理参保缴费手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

  1、参保人提供户口簿、身份证原件和复印件,及近期免冠一寸白底彩色证件照一张,其中属于新生儿的,还需同时提供出生证明原件和复印件,向村委会工作人员申报参保;

  2、村委会工作人员进行初审,对符合条件且资料齐全的,收取相关复印件,并办理参保登记,填写参保人员信息登记表(一式两份),按规定收取医疗保险费后开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

  3、村委会工作人员在收齐本村参保人员缴费款后,统一将新参保人员的信息登记表、相关复印资料、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所;

  4、乡(镇)医保所工作人员在对上报的参保人员信息登记表、医疗保险费和收款收据核对无误后,办理参保登记手续,录入计算机系统并生成缴费信息,开具缴费通知单,由村委会工作人员按通知要求到银行缴费;

  5、乡(镇)医保所根据村委会缴费的银行进账单,开具资金往来结算票据,并将参保人员信息登记表盖章,返回一份给村委会;

  6、乡(镇)医保所整理好参保人制卡所需资料,报送县(区)医保局申报制作社会保障卡;

  7、县(区)医保局报送省人社信息部门完成制卡后,接收并转发给乡(镇)医保所,由乡(镇)医保所发放给村委会,村委会再发放给参保个人。

  (三)未取得户籍人员首次参保

  未取得户籍人员,在每年10-12月期间,按以下流程办理参保缴费手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

  城镇居民

  1、参保人携近期免冠一寸白底彩色证件照一张向所在社区(街道)提出申请,社区(街道)核实情况后,开具参保人身份证明,明确参保人姓名、出生年月等相关信息并办理参保登记,将个人信息录入信息系统,生成个人社保编号;

  2、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

  农村居民

  1、参保人携近期免冠一寸白底彩色证件照一张向所在村委会提出申请,村委会核实情况后,开具参保人身份证明,明确参保人姓名、出生年月日等相关信息并办理参保登记,填写参保人员信息登记表(一式两份),按规定收取医疗保险费后开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

  2、村委会工作人员在收齐本村参保人员缴费款后,统一汇总参保人员的信息登记表、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所(后续程序按正常农村居民首次参保人员参保缴费程序办理)。

  乡(镇)、街道医疗保险经办机构将相关参保资料提交给县(区)医疗保险经办机构,县(区)医疗保险经办机构统一制作临时医保卡。

  县(区)医疗保险经办机构将临时医保卡交乡(镇)、街道医疗保险经办机构发放给参保人。

  参保后,今后年度参保人按参保所在地一般城乡居民正常续缴参保费。

  (四)外来经商或务工人员首次参保

  外地来我市经商和务工人员及其未成年子女,在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的,可按以下流程在我市办理参保手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

  1、参保人提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、暂住证或乡镇(街道)的证明、近期免冠一寸白底彩色证件照一张,到居住地所在的县(区)医疗保险经办机构申请办理参保登记;

  2、县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合条件且资料齐全的,收取相关复印件存档,并办理参保登记,生成个人社保编号;

  3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

  4、县(区)医保局整理好参保人制卡所需资料,报送省人社信息部门制作社会保障卡,完成后接收并发放给参保个人。

  参保后,今后年度参保人按参保所在地一般城乡居民正常续缴。

  (五)城乡居民续缴

  1、城镇居民正常续缴。已参保的城镇居民,在每年集中缴费期间,凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单。

  2、农村居民正常续缴

  (1)每年集中缴费期内,由村委会安排各村民小组(每个小组应安排两名以上工作人员),以家庭为单位收取个人应缴医疗保险费,开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

  (2)缴费完成后,村民小组将收缴的保险费和应留存的收款收据报村委会;

  (3)村委会对保险费收取金额和单据进行核对无误后,汇总登记,填制《参保人员登记表》,将其中一联收款收据留存;

  (4)在规定时间内,统一将参保缴费信息登记表、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所;

  (5)乡(镇)医保所对上报的参保人员信息登记表、缴费情况和收款收据核对无误后,通过信息系统生成缴费信息,开具缴费通知单,由村委会工作人员按通知要求到银行缴费;

  (6)乡(镇)医保所根据村委会缴费的银行进账单,开具资金往来结算票据,并将参保人员信息登记表盖章,返回一份给村委会留存。

  3、城乡居民中断补缴

  城乡居民未在规定参保缴费期内缴费的,中断缴费后续保时需补交中断期间个人应缴纳的医疗保险费。城乡居民中断缴费的,在每年10至12月按相关身份群体缴费流程补缴费用,自补缴费用的下一年度起享受基本医疗保险待遇。

  二、在校大学生

  (一)首次参保

  (1)在集中参保缴费期内,大学生携身份证及复印件、近期免冠一寸白底彩色证件照一张,以班级为单位统一登记,填制参保登记表;

  (2)学校汇总登记表及参保登记相关资料,统一报送南昌市医疗保险经办机构;

  (3)南昌市医疗保险经办机构审核后,办理参保登记手续,录入信息系统,生成大学生参保补助核算清单,按学校隶属关系分别报省、市财政部门申报补助资金;

  (4)财政部门将大学生参保补助拨付至大学生基本医疗保险财政专户后,南昌市医疗保险经办机构及时办理登账手续;

  (5)市医疗保险经办机构整理出参保大学生制卡资料,报送省人社信息部门制作社会保障卡;制作完成后,接收并转交学校发放给参保人。

  (二)正常续保

  (1)已参保学生在集中参保缴费期内,由学校按市医疗保险经办机构通知,以班级为单位填写信息登记表,经学校汇总并核实无误后报市医疗保险经办机构;

  (2)市医疗保险经办机构审核,与信息系统中参保信息核对,审核无误的,在系统中予以确认;

  (3)市医疗保险经办机构汇总参保情况,生成大学生参保补助资金核拨清单,按学校隶属关系分别报省、市财政部门核拨大学生参保补助资金并及时划入大学生基本医疗保险财政专户。

  三、特殊人群

  (一)财政帮助缴费对象

  根据政策规定,参保城乡居民中属于最低生活保障对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵、重点优抚对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象、孤儿、家庭整体参保的70周岁以上(含70周岁)老年人,以及其它符合规定的人员等的11类特殊人员,个人缴费部分由财政帮助承担,其参保缴费按以下流程办理:

  1、城镇居民家庭整体参保中的70周岁老人

  (1)在每年参保缴费期内,由本人或亲属携带其社保卡、身份证及复印件、户口簿及户口簿中全体成员参保缴费凭证,到参保地县(区)医疗保险经办机构申报;

  (2)县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合条件的,在信息系统中登记确认;

  (3)县(区)医疗保险经办机构生成该类参保人员名册,核算补助资金金额,统一向县(区)财政申请拨付。

  2、农村居民家庭整体参保中的70周岁老人

  (1)在每年参保缴费期内,由本人或亲属携带其社保卡、身份证及复印件、户口簿及户口簿中全体成员参保缴费凭证,向所在村委会申报;

  (2)村委会初审,对符合条件的,收取申报资料并登记后,报乡(镇)医保所审核,再经县(区)医疗保险经办机构复审;

  (3)县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合条件的,在信息系统中登记确认;

  (4)县(区)医疗保险经办机构生成该类参保人员名册,核算补助资金金额,统一向县(区)财政申请拨付。

  3、其他10类群体

  除“以家庭整体参保70周岁老人”外,低保对象等其他10类特殊人群,须报经民政部门审核认定。具体流程如下:

  (1)参保人在集中参保缴费期内,携带享受待遇材料或相关证明材料、户口簿、身份证及其复印件,首次参保的还须提供近期免冠一寸白底彩色证件照一张,向所在的村(社区)委会申报;

  (2)村(社区)委会初步审核后,对符合条件的,收取申报资料并登记,报乡(镇)、街道民政部门审核,再报县(区)民政部门复审;

  (3)经审核符合条件的,由县(区)民政部门确认并在医保系统进行确认操作;同时将该类人员名单电子版与纸质版一并交县(区)医疗保险经办机构;

  (4)县(区)医疗保险经办机构汇总人员信息,生成财政补助资金核拨清单,报同级财政部门核拨资金,及时将核拨资金拨付城乡居民基本医疗保险财政专户。

  (二)新生儿当年参保

  新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险,但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续(参保缴费后可从出生当年开始享受医疗保险待遇)。具体流程如下:

  城镇居民

  1、参保人父母携带本人户口簿、出生证明原件和复印件,免冠一寸白底彩色证件照一张,向户籍所在地县(区)医疗保险经办机构申报参保;

  2、县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关资料并办理参保登记,生成个人社保编号;

  3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

  4、县(区)医保局整理好参保人制卡所需资料,报送省人社信息部门制作社会保障卡,完成后接收并发放给参保个人;

  农村居民

  1、参保人父母携带本人户口簿、出生证明原件和复印件,免冠一寸白底彩色证件照一张,向户籍所在地村委会工作人员申报参保;

  2、村委会工作人员受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关资料并办理参保登记,填写参保人员信息登记表(一式两份),按规定收取医疗保险费后开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

  3、村委会工作人员在收齐本村参保人员缴费款后,在一定时间内统一汇总将新参保人员的信息登记表、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所(后续程序按正常农村居民首次参保人员参保缴费程序办理)。

  (三)退伍军人、大学生毕业返回我区人员、外市户籍新迁入人员、出国人员回国、新生儿、低保资格取消人员、就业后再次失业人员、劳改服刑期满人员、外省户籍新迁入人员、70岁以上免费人员当年参保

  退伍军人、大学生毕业返回我区人员、外市户籍新迁入人员、出国人员回国、新生儿、低保资格取消人员、就业后再次失业人员、劳改服刑期满人员、外省户籍新迁入人员、70岁以上免费人员当年参保应在三个月内办理参保手续。具体流程如下:

  1、参保人携带本人户口簿、身份证原件和复印件,及近期免冠一寸白底彩色证件照一张,此外(1)退伍军人提供退伍证,(2)毕业大学生提供大学毕业证,(3)原非南昌市户籍新迁入人员提供迁入依据材料,(4)回国的出国人员提供回国签证,(5)刑满释放人员提供刑满释放证明材料,(6)就业再次失业人员需提供失业证明,(7)新生儿的需提供出生证明,向户籍所在地县(区)医疗保险经办机构申报参保;

  2、县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关复印件存档,并办理参保登记,生成个人社保编号;

  3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

  4、县(区)医保局整理好参保人制卡所需资料,报送省信息中心制作社会保障卡,完成后接收并发放给参保个人。

  四、参保居民参保变更

  (一)基础信息变更

  1.参保居民参保后需变更姓名、身份证号、联系电话等基础信息时,持户口簿、社保卡和部门的证明资料到参保地乡(镇)、街道医疗保险经办机构办理;

  2.乡(镇)、街道医疗保险经办机构审核资料无误后,变更计算机系统中的居民参保信息,对变更姓名、民族和身份证号的,换发新社保卡。

  换发新卡的,由乡(镇)、街道医疗保险经办机构收取所需相关材料,统一报县(区)医疗保险经办机构按制卡程序办理。


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