南昌市城乡居民基本医疗保险家庭个人账户 门诊统筹暂行办法

时间:2017-07-21 编辑:莹莹 手机版

  《南昌市城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹暂行办法》已经2017月2月10日市人民政府第三次常务会议讨论通过,以下为大家带来详细内容!

  南昌市城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹暂行办法

  为发挥基本医疗保险统筹互济功能,进一步健全和完善城乡居民门诊医疗待遇统筹保障制度,逐步提高我市城乡居民门诊医疗待遇保障水平,根据江西省人社厅《关于做好城乡居民基本医疗保险门诊医疗待遇保障工作的通知》(赣人社发〔2016〕49号)、《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府发〔2015〕37号),结合我市实际,制定本办法。

  第一章 总则

  第一条 本办法适用于参加了我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民(大学生除外)。

  第二条 城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹遵循以下原则:坚持基本保障、依托基层卫生资源,遵循医保目录范围、家庭成员可共同使用、合理减轻参保居民门诊医疗费用负担。

  第三条 参加了城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险保费的城乡居民均可享受家庭个人账户门诊统筹待遇。

  第二章 资金筹集

  第四条 家庭个人账户门诊统筹基金每年第1季度从城乡居民基本医疗保险统筹基金中按参保居民当年个人缴费标准的60%(不含城乡居民当年补缴的历年参保费用)划入门诊家庭个人账户(不含当年划定家庭个人账户后参保的新生儿)。

  参保居民家庭成员可共同申请,采取系统绑定的形式以参保居民户籍为单位建立家庭个人账户门诊统筹,该户参保居民及其家庭成员之间可共同使用门诊家庭个人账户额度。

  门诊家庭个人账户内的资金可跨年度使用。

  家庭个人账户门诊统筹基金与住院统筹基金分别列账,专项管理。

  原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户额度未用完的可继续使用,支付范围不变,可跨年度结转使用和继承。

  第三章 医疗待遇

  第五条 参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用(一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站)最高限额均为60元/日,不设起付线,由家庭个人账户门诊统筹基金按60%的比例支付,每日限补偿一次,超出日最高限额部分不予支付。

  第六条 参保居民发生的下列医疗费用列入家庭个人账户门诊统筹基金支付范围:

  (一)在基层定点医疗机构门诊就医发生的《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物),属于医保乙类目录范围的按规定比例支付;

  (二)诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

  (三)开展城乡居民家庭医生签约服务的费用。

  (四)其他符合规定的费用。

  第七条 下列医疗费用不纳入家庭个人账户门诊统筹基金支付范围:

  (一)未在定点的基层医疗卫生机构及跨县(区)定点医疗机构发生的门诊医疗费用;

  (二)享受门诊特殊慢性病待遇期间因该病种发生的普通门诊医疗费用;

  (三)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;

  (四)住院期间发生的普通门诊医疗费用;

  (五)应当从工伤保险基金中支付的;

  (六)应当由第三人负担的;

  (七)应当由公共卫生负担的。

  乡镇卫生院(室)和社区卫生服务中心(站)一般诊疗费已申请家庭个人账户门诊统筹的由住院统筹基金按家庭年人均3次以内支付,未申请家庭个人账户门诊统筹的由住院统筹基金按个人年度3次以内支付;县级公立医院综合改革试点县门诊诊查费由住院统筹基金按有关文件规定标准支付。

  第八条 家庭个人账户门诊统筹基金支付上述费用实行刷卡即时结算,不足支付时由参保城乡居民个人自理。

  第四章 定点医疗机构管理

  第九条 家庭个人账户门诊统筹基金实行定点医疗机构管理。城乡居民基本医疗保险定点的一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等定点基层医疗机构为家庭个人账户门诊统筹的定点医疗机构。

  第十条 家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构实行协议管理,由县、区医疗保险经办机构与定点医疗机构签订《定点医疗服务协议书》,《定点医疗服务协议书》应明确门诊统筹的内容,包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医药费用审核与控制等,并明确定点医疗机构和医疗保险经办机构的责任、权利和义务。

  第十一条 家庭个人账户门诊统筹实行计算机信息化管理,家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构必须安装必要的计算机硬件系统,使用全市统一的城乡居民医疗保险管理软件系统及网络。

  第十二条 家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构执行国家基本药物制度等医改政策。

  第十三条 家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构要严格遵守普通门诊统筹各项规定和管理办法,遵守职业道德和技术规范,为参保人员提供优质服务。要因病施治、合理检查、合理用药,合理治疗;通过控制次均就诊费用、人均处方量、次均处方费用等途径遏制医药资源的浪费,最大限度减少不合理的普通门诊医疗费用支出。

  第十四条 家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构应当建立家庭个人账户门诊统筹医疗费台账,做到普通门诊医疗费登记表、社会保障卡、处方、门诊医疗费台账“四相符”。

  家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构应当将参保居民普通门诊就医情况如实填写在普通门诊医疗费登记表上,普通门诊医疗费登记表、门诊处方上要有参保人员签字,并留住址和联系电话,以备核查。

  第十五条 家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构必须保证门诊医疗服务质量,不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊医疗需求。

  第五章 费用结算

  第十六条 参保居民在普通门诊定点医疗机构门诊就医时必须出示社会保障卡并刷卡就医,按规定支付个人应付费用。

  第十七条 家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构在接诊参保居民时要认真核实参保居民身份,将就医信息及时录入计算机上传至所在医疗保险经办机构;参保居民诊疗后,应打印居民医保发票(收据)和结算单,按结算单收取患者个人自付部分费用,其余部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定结算。

  第十八条 符合家庭个人账户门诊统筹基金支付的费用扣除3%的服务质量保证金后由县、区医疗保险经办机构按服务协议定期与家庭个人账户门诊统筹定点医疗机构据实结算。3%的服务质量保证金根据考核结果拨付。

  第六章 监督考核

  第十九条 定点医疗机构必须严格执行家庭个人账户门诊统筹政策和服务协议有关规定,不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金。县、区医疗保险经办机构通过网上实时监控、抽查档案等方式,对参保居民普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核,违规费用将在结算中按有关规定予以扣除。

  第七章 职责分工

  第二十条 城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹工作由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施。

  市人力资源和社会保障行政部门负责对定点医药机构在家庭个人账户门诊统筹工作的整体监督管理和考核。市人力资源和社会保障信息中心负责城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹工作的系统设置、账户划拨等工作。县、区医疗保险经办机构负责参保城乡居民户籍及家庭成员的登记、核对、上报;市、县、区医疗保险经办机构负责本辖区定点医药机构日常监督、管理以及费用结算等工作。

  第二十一条 发改、财政、卫计委等部门协同做好家庭个人账户门诊统筹工作。

  第八章 附则

  第二十二条 本办法可根据基本医疗保险基金实际运行情况由市人力资源和社会保障局、市财政局提出意见报市政府批准后进行调整。

  第二十三条 本办法自下发之日起执行,《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》(洪府发〔2016〕3号)同时废止。


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