医疗保险制度模式的相关问题

时间:2017-07-25 编辑:俊铭 手机版

  1.制度模式利弊的理论分析

  作为医疗保障制度模式主体制度,世界各国有国家卫生保障制度、社会医疗保险制度、市场商业保险制度、个人储蓄医疗保险制度和医疗救助制度等五种基本形态。不少学者从理论上作过利弊分析。乌日图认为,国家卫生保障制度公平性好而适应性差。医疗救助制度效率最高,市场商业保险制度微观效率较高而宏观效率较低,国家卫生保障制度微观效率较低而宏观效率较高。社会医疗保险制度则有很好的综合优势,不仅制度适应性最强,而且公平性、可及性、微观效率和宏观效率等都比较好。所以,许多国家将其作为医疗保障的主体制度。

  众所周知,始于1994年的“两江试点”是在公费医疗和劳保医疗制度基础上进行的改革。从理论上讲,二者均属于国家卫生保障制度模式。因此可以说,免费医疗在中国曾经存在过。上世纪九十年代,由于这种制度的保障覆盖范围窄、医疗资源浪费严重、筹资机制不稳定等弊端不得不进行改革。二十多年的改革路径清楚地显示,我们最终建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,实现了全覆盖,并在2010年10月颁布了社会保险法,步入法制化轨道。

  但是,围绕制度模式的争论近年来又重燃。可以肯定,社会医疗保险制度比国家卫生保障制度更适合中国。不仅因为中国是发展中国家,人均国民产值和人均财政收入都处于较低水平,不具备长久维系“免费医疗”的物质条件,也不仅因为科学利用医疗为健康服务的理念有待建立,更因为社会医疗保险制度拥有保障程度与承受能力相适应、权利与义务相对应、责任合理分担以及第三方管理等诸多机制性优势。这些优势对于中国城乡、地区发展不均衡条件下维系制度长期平稳运行是不可缺少的条件。

  说到底,对国家卫生保障制度向往的原因无外乎免费和公平。其实,天下没有免费的午餐,国家卫生保障制度通过税收筹集资金又通过财政预算分配支付给医疗卫生部门,“羊毛出在羊身上”,与社会医疗保险制度相比,只是筹资方式不同而已,没有免费一说。关于公平,表面看,不分地区、人群实行统一政策似乎很公平。殊不知这种公平是以医疗卫生资源均衡配置为前提的。如果配置不均衡,那么,在缺乏资源的地区得到的免费医疗和在优质资源集中的大城市得到的医疗服务,差异不言而喻,明显不公平。

  2.社会医疗保险制度优势在实践中的展示

  2.1责任分担方面。与国家卫生保障制度不同,社会医疗保险制度实行政府、社会和个人责任合理分担,这对保障可持续极为重要。欧债危机和希腊破产的重要原因之一是政府承担了过高过多的基本保障责任。当然,分担必须合理,必须与承受能力相适应。

  2.2覆盖范围和统筹层次方面。社会医疗保险覆盖群体和统筹范围可根据条件逐步扩大与提高, 具有更大灵活性。保持渐进和适度,既可以把控再分配的力度,力求更公平,又可以兼顾到保障待遇差异和治理能力不平衡的现实。

  2.3筹资水平方面。社会医疗保险基金统筹核算单位比较灵活, 筹资条件对经济发展水平要求不苛刻,筹资水平对不平衡有极大包容性,条件好多筹,条件差少筹,容易做到适度。

  2.4保障程度方面。可以充分体现量力而行、有多少钱办多少事原则。体现保障程度的“三个目录”、起付线、报销比例、封顶线等政策可适度弹性,不像国家卫生保障制度那样必须一致。由于坚持权利义务对应原则,需要与可能可以更好统筹兼顾,对解决医疗需求更加理性,可以避免医疗保障问题过度政治化。

  2.5运行机制方面。基于社会医疗保险本质上是购买服务而不是供给,需要经办机构作为第三方, 在团购、谈判、支付、契约、监控等环节发挥合作治理作用,使基金效率和服务性价比更高。实践显示,适宜的支付方式会产生控费作用,不同的统筹层次会产生不同规模的团购作用,谈判得好,会降低医疗价格。更重要的是,在利益交叉的医保领域引入参保人直接参与管理、谈判协商和契约管理机制,有助于利益平衡和自治管理,是国家社会治理方式的创新,比国家直接管理更有效率和更为超脱。

  2.6制度适应性方面。如果不是选择社会医疗保险,我国不可能在如此短的时间内实现全民医保。实现这一历史性跨越的基本经验不仅是财政投入,更为重要的是选择了既能适应职工又能适应居民、既能适应收入较高人群又能适应收入较低甚至困难人群的社会医疗保险制度,用一种制度模式解决了13亿人的基本保障。要知道,近几年卫生总费用快速增长还是受到了个人自负、总额预算、第三方监控等多重医疗保险控费机制的压抑,如果改为完全由财政供给,现在的卫生总费用规模肯定兜不住。(详见《中国医疗保险》第10期18页)

  在全民医保体制下,医保要成为医疗资源配置的引导者,以及医患双方诊疗和健康行为的引导者,当前要突破两个障碍:一是行政主导定价;二是供方的行政垄断。

  实际上,新医改对这两个障碍也提出了相应的改革思路,并取得一些成果,但没有实质突破。在价格方面,放开了非公立机构的医疗服务价格,但占有绝对优势的公立机构仍然保持了行政定价;放开了大多数药物的价格管制,但仍然坚持集中招标采购,实质上仍是行政定价。

  供方形成有序竞争格局的改革思路主要有两个:一是公立医院法人化改革,去行政化,成为独立于行政机构的主体;二是促进社会办医,通过社会办医形成对公立机构的倒逼机制,形成有序竞争。但均收效甚微:公立医院的法人化改革,在“管办分开不分家”的思路下,仍隶属于行政部门。在社会办医方面,公立机构一方面获得各种财政补贴以及土地优惠,形成对社会办医的不公平竞争;其次,通过事业单位编制管理、职称评定等控制了人才资源;第三,通过行政化的准入管制,特别是所谓的区域卫生规划限制了社会办医的空间。

  在这种情况下,医保要在医药价格体制改革中发挥作用,充分利用市场机制形成医药价格的合理定价机制,需要选择政策突破口,尽快建立医保医师制度不失为一个可行的选择。

  首先,医保直接定点到医师后,有利于实现医师自由执业。将医师从被公立医院垄断的“单位人”变为自由执业的“社会人”已成为医改的共识,近年来也采取了多种措施,例如推动医师“多点执业”等。但是,医师多点执业的前提是自由执业;在医师主要是公立医院单位职工的情况下,多点执业涉及到如何处理几个单位之间就业的关系问题,缺乏可操作性。而医师自由执业难以推进,一个重要的原因是医师离开单位后难以获得医保定点资格。

  其次,医保定点到医师有利于打破公立医院,特别是大型公立医院的垄断地位,推进公立医院改革。医保医师制度下,医保直接定点到医师,医保与医师形成议价关系,从而绕开公立医院,形成供方有序竞争格局,通过与医师的议价推动新型付费方式,同时医师之间的竞争也使得患者“用脚投票”成为可能。从这个角度看,医保医师制度的建立不仅是医保充分发挥医疗资源配置功能的前提,也是促进社会办医,推动医改深入的重要契机。(详见《中国医疗保险》杂志第8期16页)

  “人们以公正的名义做了多少不公正的事情?多少使人愚昧的事情在启蒙的旗帜下向前航行?没落多少次乔装成跃进?”卡夫卡当年的上述诘问,极可能使人联想起围绕医改所进行的诸多讨论和争议,而围绕“公益性”这一概念所进行的争论即是其中之一。如下三问不是没话找话更不是凑热闹蹚浑水,而是想借此引发对这个问题的进一步思考。

  一问:何谓“公益性”?“新医改方案凸显公益性”,这是当年新医改方案出台后频频见诸报端的话题。北大教授李玲更认为,恢复公立医院的“公益性”是解决目前老百姓就医难的正道。但此后一个时期以来,许多学者却陆续对此提出质疑。中欧国际工商学院教授许小年认为:“一个常见的错误概念就是认为医疗卫生行业是具有公益性的行业。我认为,在理论界,这个公益性的提法已经成为了公害,从来没有一个人对这个‘公益性’给出过定义。”著名学者朱恒鹏对上述观点高度认同:“我和许教授的看法完全一致。只是不知道这个词竟然是学术界造出来的,不知道是哪位学者的发明?”不久前辞世的学者型官员朱幼棣也认为:“许小年教授只是一家之言。但他的论点基本能够成立。”理论是行动的先导,在医改虽取得诸多进展但与人民的期待仍存在很大差距的情况下,应该廓清笼罩在“公益性”上的层层迷雾了!

  二问:只有政府办医疗机构才能体现和保证“公益性”?这显然不靠谱,否则就无法解释政府为什么同意民间举办非营利性医疗机构了,此外国内外的大量事实也对此做出了否定的回答。也有人认为“公益性”事业必须由政府主导,这更使人疑窦丛生:何谓主导?主导是不是等同于主办甚至包办?应该看到,把政府主导等同于举办,把政府举办等同于公益性,把公益性等同于非盈利,只有非盈利才能保证公平——这完全是错误的逻辑链条。再顺便说一句,学者们用食品行业也具有公益性来批评另一方,在我看来这是找对了进攻对象却选错了武器——不就是因为政府监管不力,才导致苏丹红、瘦肉精等堂而皇之地摆上人们的餐桌吗?有人认为,决定卫生服务“公益性”的要素是福利政策、社会监督、内部治理这三个方面,政府在这三个方面中都可以发挥举足重轻的作用。这无疑是一种很值得重视的见解,我们大可不必揣着明白装糊涂。

  三问:如何保证“公益性”不被权力和利益“绑架”?医改的路走到今天,一个事实越来越清晰地进入人们的视野——关键在于厘清政府作用的边界,关键在于实行真正意义上的管办分开,让公立医院从行政部门附庸的地位中解脱出来,否则一切都是纸上谈兵!被吹得神乎其神却语焉不详的所谓“公益性”导致张顺无法顺利下水李逵不能迅速上岸,这个仗还怎么能打得好?是到了正本清源的时候了——“公益性”迷思不打破,医改总遇“鬼打墙”!

  想想也挺有趣。当年新医改方案出台后,各路专家纷纷神采飞扬地登台诠释,仿佛取得真经仿佛获得真传。他们口若悬河般提炼出的一个最重要的关键词就是“公益性”。人们鹦鹉学舌般口口相传,使之瞬间红遍业界内外、大江南北——就如同赵本山小品中的“忽悠”一词一样。更有趣的是,在医改中言必称“公益性”的现象使人联想起文革期间手持“红宝书”进行“站队”的行为,仿佛不把“公益性”这个牌位祭出来就是大逆不道就是十恶不赦似的。

  医改得补市场经济的课--解决药价虚高、药物滥用亟需打破“公益性”、“以药补医”等思想禁锢

  ——在“三医联动”研讨会上的发言提纲

  王东进

  (2015年7月10日 广东)

  同志们,朋友们:

  大家上午好!

  应郑功成教授的盛情邀请,我很高兴出席今天这个研讨会。这个研讨会的主题选得好,好就好在抓住了深化医改的关键问题,甚至可以说是关涉中国医改能否最终取得成功的决定性问题。把这个问题从理论到实践研究透彻了,使“三医联动”真正成为相关部门想问题、作决策、定举措的考量依据和自觉行动,全面深化医改的合力就会大大增强、步伐就会大大加快、成效就会大大彰显,中国的医改就会取得成功,实现改革的目标。谨此,我代表中国医疗保险研究会,并以我个人的名义预祝本次研讨会取得圆满成功!

  根据会议的安排,我也就这个问题谈一些个人的肤浅认识和看法,题目就是:“三医联动”是深化医改的不二方略。之所以提出这样的命题和判定,中心意思就是想说明进而强调,中国医改要取得成功,舍此别无他途。由于时间有限,只能提纲挈领地讲几个主要观点,供大家参酌,不妥之处请予教正。

  “三医联动”,亦称“三改并举”。就是指医疗、医药、医保“三医”要采取“联合行动”,三个领域的改革要同步进行、协调推进,不能各自为政、各行其是,不能“单打独斗”、“孤军深入”,更不能以“此医”的改革举措给“彼医”的改革设置障碍,削减甚至抵消医改的整体效应。

  “三医联动”是在上世纪末、本世纪初全面实施城镇职工基本医疗保险制度、全面推进医疗卫生制度改革的大背景下,由当时的国务院主管领导提出来的,可以说是审时度势、高瞻远瞩、极富创意的方略。这一方略既是“三医”特殊属性(你中有我我中有你,唇齿相依,谁也离不开谁)的本质反映,又是改革必须注重整体性、系统性、协调性的生动体现。为了贯彻实施这一方略,2000年7月、2001年7月,国务院先后在上海、青岛召开高规格的专门会议进行部署。

  “三医联动”提出并部署至今十几年过去了,贯彻实施得如何呢?大家都说“三医联动真是好主意啊!”就好比说这箭真好啊,拿在手里搓来搓去,只是把玩,就是不射出去。难怪有人的评鉴是“讲的是三医联动,行的是联而不动、不联自动(甚至盲动、乱动)”。致使医改在许多领域和环节出现了“各吹各的号,各唱各的调”的不协调甚至掣肘的尴尬局面。

  岂止局面尴尬,使得改革的目标更尴尬。最突出的后果是:

  1. 国家投入与个人负担双增加。从2008年到2013年,全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到3.17万亿元,增长了1.19倍;医疗保险(含新农合)基金收支规模由6571亿元增加到20931亿元;各级财政对城乡居民的医保补助由最初的人均20元、40元,提高到2014年的人均320元,今年已达380元。居民医保、新农合基金报销的比例从30—40%提高到70%左右,最高支付限额从人均可支配收入(纯收入)的4倍,普遍提高到6倍,有的地方甚至达到8倍,然而群众的自付费用未降反升,个人卫生总支出从5875.9亿元增长到10726.8亿元,人均卫生费用从1094.5元增长到 2326.8元。

  2. 药品价格“越降越高”。这些年,尽管主管部门先后出台了30多个降价文件,对一些药品多次降价,每次降价幅度都在20—30%左右(有人调侃,果真如此,这些药品的价格早已到零甚至负数了),然而一些药品的价格却高出出厂价或中标价几倍甚至十几倍、几十倍。这不啻是对政府定价的辛辣讽刺!

  3. 群众对医改的“获得感”并不强。解决群众“看病贵、看病难”,是2009年开始的“新医改”明确的“三年目标”。五年都过去了,这个目标不但没有实现,反而在某种程度上更难、更贵了。有调查数据显示,在没有医保时,某市医院一例阑尾炎手术,患者住院的医疗费用总计2000多元,有了医保后,则涨到8000多元。民众的医疗费用负担不但没有减轻反而加重了。难怪人们诘问:政府投入的钱都到哪儿去了?改革的红利都被谁拿去了?!

  直观地看,出现上述不堪的局面,都是一“过”、一“虚”惹的祸,投入的钱、改革的红利被这两个无底的“黑洞”吞噬了:

  所谓“过”,就是过度治疗(包括过度诊断、过度检查、过度用药)。对“三素一汤”的滥用,堪称世界之最(可举例说明)。过度治疗与合理有效治疗是相悖的,实际是花冤枉钱的无效有害“治疗”。

  所谓“虚”,就是药品(包括器械、高值耗材等)价格虚高,如前所述,高得离谱(亦可举例)。这也是催生医疗、医药市场乱象丛生,系统性腐败蔓延的重要根源。

  深究根源,“过”和“虚”的背后就是一旧、二偏、三失衡在作祟:

  所谓旧,就是陈旧观念的束缚。一些人在计划经济时代形成的思维定式和思想观念根深蒂固。最为典型的就是在“政府主导”、“回归公益性”等光鲜靓丽的口号下,不但对“管办不分”的旧体制没有拿出改革实招(而是在取消所谓“药品加成”、“以药补医”、“医患双方签订不送(收)红包”等问题上大施拳脚),反而以“一手托两家”的“大健康”高论为据又派生出“医、保不分”的“体制综合征”。这些人关心他人的“责任田”的热情甚至高过关心自己的“承包地”。此论一出,既阻碍医卫体制“四分开”的改革进程,又拖累了医保管理体制改革和城乡居民医保制度整合,何来“三医联动”?!

  所谓偏,就是对市场机制或市场作用的偏见。一些人刻意地把医疗机构的公立作为公益性的前置条件,把政府主导与发挥市场作用对立起来,排拒市场机制,使市场不能在医疗资源配置中起决定性作用。一是导致医疗市场必须具有的公平竞争机制、价格形成机制、谈判议价机制等迟迟不能建立健全,不能真正按市场规则运行;二是导致民间资本、社会资本长期被排斥在“体制门槛”之外,社会办医长期形不成气候,“唯公独大”的垄断格局未能打破,医疗服务供给不足的局面也未能扭转。医疗服务质次价高、态度不好,医患关系紧张,恶性事件频发(恐怕在历史上也是少有的时期)等,就不能只是从个别医务人员的医德医风和就医者的素质上找原因,而应该诊治“体制病”才是。

  所谓失衡。目前我国“三医”方面存在的种种矛盾和困惑,既有医疗服务供给总量不足的问题,又有资源配置结构失衡的问题。在一定程度上,后者更为突出。“强基层”的方针虽然早就提出来了,但至今也没有强起来,优质医疗资源被虹吸到大医院,医疗服务提供“倒三角”的格局不但没有改观,反而随着大医院的逐利驱动加扩张冲动,“大兴土木”、大搞“军备竞赛”的势头更加强劲,星级医院、几千张、上万张床位的“巨无霸”医院横空出世(河南郑州一家上万张床位的医院,一年的营业收入就达70多亿元)。医疗体制更显得“头重脚轻根底浅”了。全民医保的建立,使得群众长期受压抑的医疗需求呈“井喷式”释放,近几年全国年就诊人次平均增长8亿人次,2013年达到73.1亿人次,2014年超过76亿人次。统计公报显示,县级医疗机构只有9.2亿人次,三级医院占了大头。“千军万马进北京”,北京一年的就诊人次超过7000万人次,其中3000多万是京外来的。像协和等有名的大医院日均门诊量超过1万人次。大医院如同赶庙会,人山人海,拥挤不堪。医生们完全处于“战时状态”,一个医生一天要接诊40—60个病人,超过三成的医生一周工作时间超过60小时,苦不堪言。而基层医疗机构却冷冷清清,由此催生的诸多弊端、矛盾、乱象就不一一列举。而某些人不从医疗体制、资源配置、医生执业、人事、分配制度等方面改革不到位使得分级诊疗实施不起来找原因,反而抱怨、指责是“医保政策没跟上,报销没有拉开档次”。事实并非如此,医保的报销比例再怎么拉开(事实上已经拉开很大了),也抵不过群众对生命的敬畏和对医生医术的信服。老百姓“舍近求远”到大医院就医,应该说是现实医疗体制下无奈而又明智的选择。

  回顾这些年医改走过的风雨历程,实践再次昭示我们,全面深化医改必须坚定不移地贯彻实施“三医联动”的方略。

  “三医联动”的方略要想真正得到贯彻实施,就要切实解决好以下六个问题:

  1. 相关部门(特别是负责人)都要深刻认识“三医”的内在关联性和彼此依从性(就是唇齿相依、唇亡齿寒的关系),增强“三医联动”的自觉性、主动性和积极性。

  2. 坚持“三医联动”与坚持“四分开”的改革方针要有机结合。否则,不但“三医联动”实施不起来,公立医疗机构的改革也上不了道、迈不开步。

  3. 坚持“三医联动”既要有统一意志和大局观念,又要尊重、遵循“三医”各自的基本规律、基本原则、基本制度和发展逻辑,要强调“将认知聚焦常识,让制度回归本位”,避免将一些常识问题当成“高大上”的尖端理论争论不休、莫衷一是,既延误了改革进程,又使制度变形或越位(例如医保管理体制之争、“大病保险”、“合规费用”、“以医保补医”之辩,等等)。

  4. 克服对市场机制的偏见与无知,补上市场经济体制的“课”。不能腿已经迈入市场经济体制,脑袋还停滞在计划经济时代;不要轻易给人戴上“政府派”或“市场派”的帽子。要营造“三医联动”、和衷共济的良好氛围,这样才可能在如何进行体制改革和机制创新上增进共识、形成合力。如果总是“鸭对鸡说”的状态,肯定是“说不拢”的,“三医”也是联不成、动不了的。

  5. 坚持实践第一的观点。既要重视“顶层设计”,更要鼓励基层探索创新(尤其要杜绝以各种方式干涉阻扰地方改革创新的恶劣做法发生)。“突破在地方,规范在中央”这个中国30多年经济体制改革的基本经验,对深化医改同样具有借鉴意义。任何没有实践基础的、不接“地气”的“顶层设计”都是立不住、行不通的,都是没有生命力的。

  6. 用法治的思维和办法保证“三医联动”方略的贯彻实施,使深化医改的各项举措于法有据、依法实施,使“三医联动”的医改真正在法制的轨道上前行。

  医改最需要警惕的“颠覆性错误”是什么?

  最近,一篇题为《医改不可犯“颠覆性错误”》的文章在纸媒和网上广为传播,吸引了众多读者的眼球。此文认为,中国医改犯“颠覆性错误”的危险,在于在基本医疗卫生服务还很薄弱的情况下,把重点转向医疗市场化、商业化,将使中国的医疗卫生体制发生倒退,甚至会导致系统性风险甚至经济社会危机。

  对此观点,笔者不仅难以苟同,且看法恰恰相反——当前医改最需要警惕的“颠覆性错误”,是在冠冕堂皇地借所谓公益性之名,限制市场这只“看不见的手”作用的同时,将医疗卫生事业重新拉回政府包办的老路!

  诸多迹象证明,这种担心并非多余。

  从思想观念层面看,“左”比右好的思维根植于国人心中,这是造成医改可能犯“颠覆性错误”的思想根源。在许多人的潜意识中,“市场化”是和“洪水猛兽”划等号的,因而便谈市场而色变,因而便对将市场机制“污名化”的行为习以为常。事实上这更是一个时期以来医改徘徊不前甚至发生倒退的重要原因之一。上个世纪末期,某研究机构曾对医改做出“基本不成功”的评价,其依据就是所谓“过度市场化”。但事实上中国的医疗卫生事业何曾被真正意义上的市场“化”过?当政府的不安分之手使得市场机制中本该具备的公平竞争属性荡然无存时,岂能不造成政府与市场的“双失灵”,怎么能让从未登堂入室的“市场化”代为受过?

  从医改的实际操作层面看,坚持“市场在资源配置中起决定性作用”的重大理论观点是否已凝聚成为各级政府部门的共识,并进而贯彻到改革实践中去?情况恐怕难以乐观。一个颇能说明问题的例子是,直到今年两会前夕,居然还有政府部门声称,下一步要将把社会办医纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划统筹考虑,科学规划公立医院和民营医院的总量和结构比例。这一主张不禁令人疑窦丛生:社会资本进入医疗领域之事当遵循市场经济规律,让人家投资方在对医疗市场需求进行研判的基础上自行决策,且自行承担其决策后果。至于政府,严格根据相关法律法规搞好监管和提供相关服务就是了,有必要越俎代庖地去进行“规划”吗?你替人家“规划”的正当性何在?其结果的“科学”与否又以何种标准去判断和评价?鉴于医疗卫生领域的特点,当然不能笼统否定政府的主导职能,但市场导向的改革不同样是在政府主导下进行的?政府主导不等于政府主办甚至政府包办,长期以来政府对医疗事业包而难办的苦头已经吃得够多够多了,我们为什么就不能长点记性?

  问题不仅在于思想观念层面的问题为医改犯“颠覆性错误”埋下伏笔,更有利益博弈的因素为其提供了现实可能性。从医改进展情况看,不仅“最先一公里”与社会期待尚有落差,更有症状严重的“中梗阻”,至于“最后一公里”就问题就更多了。当改革由当初的是非之争发展到利益之争的今天,医改的方向和路径直接决定了利益格局的调整,观念分歧和路径之争的背后是激烈的利益博弈。顶层设计日益完善和中央政府强力推进的改革大环境,无疑大大挤压了权力寻租的空间,但远未打掉某些人权力设租权力寻租的冲动。乱作为也好不作为也好,其病根皆在于此。此类问题的危害不仅在于贻误改革时机,更在于在消磨大众改革意志的同时误导社会舆论,这是不是危言耸听?有心人不妨多加分析。

  (作者供职于山东医院协会)

  “看病难、看病贵”是破坏市场之过

  医患矛盾不是医疗市场化过度的结果,但也不简单的是市场化不够的结果,而是需求高度市场化、供给仍然计划化的结果。医疗市场的确存在信息不对称,但是这并不能成为政府干预的理由。没有理由相信政府能比市场更好解决信息不对称。必须认真甄别哪些项目该政府做,哪些该市场做,需要政府做的又该介入到何种程度。

  近年来,医患矛盾成为社会关注的热点之一。医患矛盾突出表现在“看病难、看病贵”、医药回扣、红包问题以及医生与患者的直接冲突等方面。为什么经过不断的医疗改革,医患矛盾不但没有减弱,反而还有加剧的趋势呢?政府主导派认为,由于信息不对称、公共品属性等原因,市场无法有效解决医疗问题,医患矛盾的根本原因是过度市场化与政府管理职能缺失。市场主导派又认为,医疗卫生行业的问题在于市场化不够,竞争不足,仍然具有垄断特征,政府主导的医疗必然会导致医疗卫生产品供给不足与资金使用低效率。

  不否认,部分医疗服务具有公共产品的属性,但是更多的其实属于私人产品。为什么市场在解决其他私人产品的时候很有效,解决医疗私人产品的时候就失效了呢?部分公共医疗产品与服务具有很强的外部性,这的确为政府介入这一领域提供了可能。但外部性并非政府干预的充分条件。政府在医疗卫生供给中应当具体介入哪些项目、介入到何种程度?其决策的正确性与有效性又如何?医疗服务确实存在严重的信息不对称,存在过度治疗的可能性。对于病人来说医院、医生是代理人,可能会损害其利益,然而管制的官员也是代理人,并且是没有竞争约束的代理人,他怎么有积极性维护病人而不是自己的利益?政府主导派对于这些问题并没有给出好的回答。可是市场主导派也解释不了,经过不断的医疗改革,按说总体上医疗是向市场化方向走近了,为什么医患矛盾不但没有减弱,反而还有加剧的趋势呢?

  无论是市场派,还是管制派,都没有清楚指出,中国医疗市场不是一般的市场化不足,而是需求高度市场化、供给仍然计划化的问题,而红包和医药回扣其实是一个铜钱的两面。管制派没能指出政府管制与以药养医、医药回扣和医生红包之间的内在逻辑,市场派也没有讲清楚。政府管制必然产生以药养医,以药养医本质是高估药价、低估医价,因此医药回扣就无可避免,红包现象也无可避免。而在政府管制的以药养医模式下,红包的存在并不意味着是医生道德沦丧,它不过是对于扭曲的医疗价格的纠正,反而有利于医疗技术的提高。

  一、“看病难、看病贵”是破坏市场之过

  在我国,看病费用仍然居高不下,因病致穷或因病返贫的现象依然普遍。[6]与此同时,候诊时间长,专家号难挂,尤其是二、三级医院均存在“三长一短”的现象,即诊前挂号候诊时间长,就诊中化验检查等待时间长,就诊后收费取药时间长,然而医师实际诊疗时间短。看病等待两三个小时是很平常的事情,如果要找专家看病,得凌晨就开始排队。

  人们只看到“看病难、看病贵”的现象,却没有去深入思考,“难”和“贵”是一对矛盾,在市场条件下其实是不可能同时存在的。需求定律讲:价格高,需求量少;价格低,需求量多。“难”是需求量大、供不应求,这意味着价格一定是低的,就不应该“贵”。“贵”是价格高;价格高,需求量就少,就不应该“难”。因此,既“难”又“贵”一定是破坏市场的结果,而不是市场化过度的结果。可是,和计划经济体制相比较,无论如何中国今天的医疗体制是向市场化方向走了一大步,怎么“看病难、看病贵”反而还显得突出了呢?

  答案是:中国的医疗体制不是简单的市场化过度,也不是简单的市场化不足,而是需求高度市场化,供给仍然计划化。正是这供需不匹配的市场化导致了“看病难、看病贵”。

  从需求一方来说,三十年年均9%的高增长,人民收入有了大幅提高。根据恩格尔法则,随着收入水平提高,人们在旅游文化、医疗卫生等方面的支出比重会上升。这意味着医疗需求大幅增加。医疗改革前人们必须到单位所在的卫生所或者医院治病,只有经过单位卫生所和医院同意,才能到更大、更高一级的医院就诊。但是单位卫生所和医院常常是缺医少药,这事实上是对于医疗需求的管制和压抑。医疗改革后,医保在全市、全省统筹起来,虽然只是指定的医保医院,但毕竟患者有了一定选择权。这释放了医疗需求。医保的钱由于没有别的用途而价值下降,并且具有一定程度的公产性质,患者倾向于多花。这也放大了医疗需求。

  从供给一方来说,由于存在进入管制,审批手续繁杂,民营医疗机构数量严重不足;在医疗保障方面,很多民营医疗机构不被纳入医保体系,而且绝大部分民营医疗机构的专业技术人员无法参加职称评定,导致难以吸引优秀专业人才,使得民营医院在与公立医疗机构的竞争中长期处于劣势,发展严重滞后。这从两类医院中从业人员数量可以间接得到反映。

  而公立医院这一块,由于其固有的产权缺陷,无法从根本上解决人力资本激励不足的问题。这势必产生优秀医生的供给不足。并非公立医院缺乏投资激励,而是缺乏投资人力资本的激励。我们观察到一个现象,在公立医院中,领导者热衷于盖楼、买设备,却不愿意投资人力资本,员工不容易有高工资。其中道理不难理解,在领导者不能合法拥有或者分享医院利润的前提下,盖楼、买设备与个人利益才兼容,而投资人力资本与个人利益则不兼容。

  一边是需求大幅增长,一边是供给被压制,“看病难、看病贵”于是产生。但这不是市场化的错,而是市场化不彻底的错;不是政府做少了,而是做多了,干预了市场的正常运行。

  由于价格受到管制被压低了,全世界的公立医院或多或少都存在看病难的问题。在国外甚至有做个手术要预约等待好几个月的现象。私立医院看病可能贵,但是不会有看病难。

  需求依赖于收入,贵本质是一个主观价值问题。需不需要,贵不贵,不同收入的人,要求和评价不一样。如果放开管制,谁都可以开诊所,“看病难、看病贵”就不可能发生。例如解放前有大的西医院,也有西医、中医的私人诊所,还有中药铺子的坐堂中医、街面上的江湖郎中,愚昧紧了还可以找神汉,就不存在啥看病难、看病贵。如今看病谁都没的选,只能去政府批准的医院,看病不难、不贵才怪。因此,必须提供多样化的选择机会,而这与政府管制格格不入。现实生活中,开餐厅是自由的,于是我们没有见到吃饭难、吃饭贵的问题;开制衣厂是自由的,于是我们没有见到穿衣难、穿衣贵的问题。不是说没有贵的餐厅、贵的衣服,而是也会有便宜的餐厅和便宜的衣服,人们可以根据自身情况自由做选择,各得其所。

  然而“黑板经济学”告诉人们,医疗市场存在信息不对称,会有“供方诱导需求”或称“供方诱导消费”的问题,即医生利用其信息优势,诱导病人过度利用医疗服务,从而谋取私利,市场会失灵,需要政府管制。而且还认为,医疗有很高的技术门槛,如果不进行管制,谁都可以行医,那么医疗事故就不可避免,严重的情况医死人都会出现。

  对于病人来说医院医生是代理人,可能会损害病人的利益,可是管制的官员也是代理人,他怎么有积极性维护病人的利益,而不是自己的利益?如果我们认为市场会失灵,那么更加有理由认为管制会失灵。毕竟,没有管制,那么会有进入者来约束医院和医生的行为。甲要1000块钱一个月才能把病治好,乙500块钱一个星期就能治好,那么病人就会到乙这里来。但是管制者呢?有那么容易找一个新的替代老的管制者吗?

  当人们认识到克服契约失灵需要集体行动时,往往会不自觉地认定唯有政府才是民间盈利性组织的替代品。这一认定没有考虑到“政府失灵”的问题。实际上,集体行动包括两种:自愿性的和强制性的。只有当强制性集体行动需要时,政府出面才是必要的。认识到集体行动并不必然要求政府行动是极其重要的。医疗市场上信息不对称以及与此相关联的过度医疗问题,不应靠政府管制,而应靠开放市场、强化竞争来解决。

  大众和“黑板经济学”者不容易明白,一切经济关系本质是利益分配关系,后者又是一个价格问题。一切的价格都有名义价格(货币价格)和实际价格(货币价格与非货币价格之和)之分。供求关系决定的是实际价格而不是名义价格;供求关系不变,实际价格便不变。人为可以把货币价格压低,但是非货币价格一定要上升,其结果实际代价并没有改变。看病的费用支出是一种价格,供求关系不变,那么绝不会因为多了一个管制就可以变得便宜。“难”就是非货币价格,“难”代表的排队时间、找关系托人的人情,这些都是代价。把这个代价考虑进来,实际价格并没有变得便宜。即使有所便宜,那也一定意味着医疗质量的相应下降。

  没有管制的医疗市场会有医疗事故发生,可是管制之下照样有医疗事故。事实上,医疗事故是医患矛盾的一个重要方面。没有管制的医疗市场医死人的可能性或许会比有管制的医疗市场高一些,但这是以普遍的“看病难、看病贵”为代价取得的,代价远大于收益。

  同样的道理,发生在当今中国的“上学难、上学贵”、“贷款难、贷款贵”也都是管制的结果。今天教育、金融出现的众多问题,都不简单地是市场化的错,而是市场化不彻底的错——是需求市场化、供给计划化的错。当然市场有效运行是有条件的,这一点我们也要清楚。第一,要产权清晰。发挥市场配置资源的基础性作用,前提就是市场主体产权清晰、签约自由;第二,要有严格的法治;第三,要有好的信息披露,这要求有新闻和言论自由。

  二、红包不是问题,政府管制医疗才是问题

  按照国家卫生计生委要求,今年5月起,二级以上医院住院患者在入院时要与住院医生签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》。可见,红包问题已经不是个别现象了。

  红包的根源到底是什么?消灭红包一定就好吗?

  其实,完全不必把红包看得那么特别,它不过是一个价格而已。

  一切有价值的服务都是有价格的。这个价格不是哪个人规定的,也不是哪个机构和部门规定的,而是由市场供求决定的。医生的医疗价格也由市场供求决定;供求关系不变,价格就不会变。如果人为把明处的、合法的收入压低了,那么暗处的、非法的红包就会出现。红包的出现,只能说明一个问题,那就是医生的合法收入被人为压低了。

  之所以医生的合法收入被人为压低了,这与医院公立以及政府管制有重要关系。

  由于公立医院的管理者不能合法分享医院利润,其利益最大化与医院利益并不天然一致,必然会出现热衷于盖楼、买设备,但却不愿意投资人力资本,增加员工工资收入的现象。事实上,到目前为止,我国医院之间有效的竞争手段仍然是购买高新设备。

  政府管制则会加剧压抑医生合法收入。早期的管制理论暗含了一个假设,就是管制者追求社会利益最大化。但是公共选择理论告诉我们,管制者仍然是追求个人利益最大化的经济人。管制者必然具有扭曲价格的激励。只有扭曲价格,管制者才有机会寻租获利。但是管制者不会抬高医价,因为医生不会把高于均衡水平的工资拿去回扣给管制者。即使愿意这样做,也由于医生分散的缘故而在实践上不可行。管制者会对药品生产和进入市场诸环节进行管制,并且抬高药价。药商则拿高出均衡水平的价格进行行贿以获得许可。这样做也与公立医院的管理者利益一致,他们也需要从中寻租,因而在实践上就有了可行性。

  总的医疗价格由市场供求决定,不能改变,抬高了药的价格,就必须压低医的价格。具有中国特点的“以药养医”模式于是产生了。“以药养医”就是高药价、低医价的直接表现。红包于是因此而产生,而与红包相伴随的一定是医药回扣等腐败行为,这是一个铜钱的两面。

  我国药费在医疗费用中所占的比重一直远高于其他国家,尤其是发达国家。如2011年医院住院患者的人均医药费用增长至6632.2元,其中药品费用高达2772.3元,占总体医药费用的41.8%。蒋明欢等利用WHO/HAI调研手册制定的标准化方法,对陕西省120家公立医院所售的38种基本原研药品进行调研,结果显示,我国公立医院所售的原研药零售价非常高,其中价格比指数MPR大于10的常用原研药品有7种。

  药品的价格随着时间推移,会因为国际比较而变得透明,管制者就会面临公众要求降低药价的压力。但厂商与管制者有规避的办法。厂商不停用旧的成分生产新名字的药,而新药又总是能得到管制者批准。这样,我们就在中国观察到,不断有昂贵的治疗用旧药也能治疗的病的新药,可是却少有能治疗用旧药不能治疗的病的新药。实在没有办法这样做,医院就给你过度用药。在国外,感冒发烧是不可能给患者输液的,但在中国这事习以为常。

  红包不过是医技的市价与扭曲之价的差额。医生不能无限要价,他必须接受需求定律的约束。为什么给医生1千元的红包,而不给1万元的红包?患者一定是认为手术费加上1千元还是值得,而加上1万元就不值得了。

  所谓生命无价,在医生面前患者和家属没有谈判力、不给红包不行的说法并不成立。张医生要收红包,可是如果有李医生跟他竞争,不收红包,患者不就都跑到李医生那里去了吗?甲医院要收红包,可是如果有乙医院跟他竞争,不收红包,患者不就都跑乙医院去了吗?

  患者和家属之所以没有谈判力,还是因为医疗行业受到政府管制,不能自由开诊所行医、医疗市场缺乏竞争的缘故。谁都可以开饭馆、裁缝店,所以便没人给厨师和裁缝红包。经济学可以肯定,如果允许任何人都可以行医治病,神汉也可以,那么红包现象立马就会消失。

  不必陈词滥调:医疗有很高的技术门槛,如果不进行管制,谁都可以行医,那么医疗事故就不可避免。不是说不会有医疗事故,甚至行骗也有可能,但是难道病人不会对医院和医生进行甄别?难道管制的官员关心病人超过了病人关心他们自己?在传统农业社会,谁能治病,谁擅长治什么病,这些都是公共信息,被方圆几十里、上百里的人们传送。当然今天我们生活的工业社会不同于农业社会,是生人社会,但是这并不意味着有关信息就不能传播。

  哪里有可能的市场失灵,那里就有利润的机会,行业协会会冒出来,第三方中介机构也会产生。此时,行业协会会评出医院的等级,医院又会对自己的医生进行职称鉴定,主动向患者发送信号,而第三方中介机构会对医生和医院的行为进行有效的监督。

  即便医疗服务市场中供方诱导消费的行为无所不在,可是由此便怀疑甚至否定市场机制在这一领域内运作的功效,也是非常简单化的思维方式。市场精致化的制度安排,例如执照、证书、评级、持续性医患关系的建立等等,可以有效缓解这些问题。部分拥有充分信息的消费者发挥积极作用,也可以有助于问题的缓解。在医患之外引入第三方(医疗保险者)作为医疗服务的购买者,便源自于这一思路。第三方机构无疑比单个病人更有实力聘请专业人员,来监督医生们滥用信息优势的行为。

  可以这样说,只要有自由竞争,信息不对称就不是问题。

  但是,这并不是说政府管制就完全错。给定公立医院,没有管制是不可能的。但是给定政府管制医疗价格,不让医生收红包则未必是好事。须知,看病的技能是需要巨大投入的,因此医学院学制最长,而出生中医世家的医生更容易受到患者的欢迎。如果不能得到应有的回报,那么谁还会刻苦钻研医疗技术?这一点不难理解。观察真实世界,能够收红包的,一定是最好的医院。收红包最大的一般是医疗技术最好的医生。所以,如果平心静气,客观理性,那么我们就得承认,在管制下中国医疗技术还有大进步,红包功不可没。

  私立的医院,应该让其自由决定是否允许医生收红包。一些医院会允许医生收,一些会不允许。不允许收,医院就得提高医生的明的工资待遇。那些就是想收红包的医生,可以选择到允许收红包的医院上班,或者干脆自己开诊所行医。公立医院由于医院的建设花了纳税人的钱,所以不能允许医生收红包。但是不让公立医院的医生收红包的唯一可行办法,是开放医疗市场,任何人都可以行医看病。除此之外,任何别的办法都无法根本杜绝红包。

  医生收不收红包,跟职业道德没有关系。医生追求收入最大化并非不道德,不练就最好的医疗技术,即使他不收钱天天给人看病,那也是不道德。我们不能指望医生不追求收入最大化,却追求技术最好化。至少不能指望所有医生都不追求收入最大化,却追求技术最好化。

  三、公共品属性与政府干预

  正确定位医疗卫生产品的属性是确定政府干预的范围和内容的基础。

  把医疗服务视为“公共物品”或“准公共物品”的看法十分流行。政府主导派大多持这一观点,得出政府应当加强管制的结论。然而,依照非竞争性和非排他性这两个特征来衡量,医疗服务,哪怕是某些公共卫生服务,无疑都属于私人物品。医疗服务作为私人物品的属性决定了

  一个基本事实,即绝大多数医疗服务理论上都可通过市场竞争由民间盈利性组织来提供。虽然在许多国家,公立医院仍具有支配性,但是这一事实并不表明有关的服务非由公立组织提供不可。这种支配性主要是某些价值观和意识形态主宰的结果。可是,诸如免疫、传染病控制和治疗、妇幼保健等医疗服务,又确实具有很强的正外部性。这类物品的提供可以给某一群体、甚至整个社会带来额外的好处。

  医疗卫生产品具有相当的复杂性,不能笼统地说医疗卫生领域都是属于公共物品,由政府全部包下来,但也不能不加分析地认为都属于私人物品,完全由市场机制调节。实际上这一领域具有众多的物品和多样化的服务需求,既有纯的公共物品,也有纯的私人物品,还有相当多的混合物品,因而有必要对这一领域中不同物品和服务的属性进行深入的探究。

  依据医疗卫生产品的外溢程度来划分,可分为以下三类:一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生服务。基本公共卫生就属于这一类,其中包括饮用水安全、环境卫生、传染病与慢性病防治等,它们是政府公共支出的主要项目,应该也必须由政府提供。二是具有一定外溢性的“准”公共卫生产品,包括计划免疫和预防接种、妇幼保健、重大疾病控制和预防等,政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴,使消费者只负担部分费用。三是具有较小外溢性的非公共医疗服务,主要指针对个人的、属于私人产品性质的各类医疗服务,其应当充分发挥市场配置资源的作用。要强调的是,如私人保健和高级医疗等是属于典型的私人物品,因为具有很强的竞争性和排他性,应该完全由市场来提供。

  以上三类之中,第一类和第三类相对容易解决,可以通过法规明确这些医疗产品的分类,私人产品完全由个人买单,而纯粹的公共产品完全由政府买单。问题是第二类里包括的介于私人产品与纯公共产品之间的“准公共产品”比较难于处理。这些“准公共产品”究竟是更偏向于私人产品还是公共产品?这些产品究竟应该由政府主导来提供,还是由市场主导来配置,无法轻易得出结论。而且随着科学技术的不断发展,这些产品的属性也会有所变化。

  考虑到医疗服务市场的复杂性,政府适度介入医疗服务领域确实具有一定的必要性。而且人道主义、公民权利等意识,也为国家直接提供医疗服务的做法提供了直接或间接的支持。但是我们也必须认真思考:政府与市场的界限到底如何确定?难道所有“准公共产品”都应该由政府主导来提供吗?政府的决策真的总是正确的,而且结果也总是有效率的吗?

  如果“准公共产品”都要由政府来全部或部分提供,且不说财政的压力,效率损失也难以避免。我国医疗改革多年来都没有取得良好的效果,这方面是重要原因。一方面,由于医疗卫生产品的复杂性,很多“准公共产品”无法准确定性,所以造成政府与市场在这方面的界限不清;另一方面,我国的医疗改革虽然名义上是朝市场化的方向发展,但是在很多方面政府由于主客观的各种原因仍不愿意放权于市场。这是我国医疗改革不成功的主要原因。

  而且,财政投入不应该是大医院,更不应该是高档大医院。但从实际情况来看我国显然还不是这样。虽然没有直接的数据,但从各类医疗机构的服务量上可以间接的到反映。

  人们观念上的错误在很大程度上影响了医疗卫生产品的市场供给。尽管有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间关系的研究显示,两者之间没有明确的关系,民营机构的发展与社会公益的推进并非负相关关系,但是到目前为止,大多数人对公立医疗服务机构仍抱有某种一厢情愿的看法,认定惟有公立医疗机构才能有效承担社会责任,而民营组织(尤其是盈利性民营组织)大多只关心私利。殊不知,只要存在着将收入与服务量联系起来的激励机制,公立机构照样会诱导过度需求,甚至更加严重,从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种垄断地位,损公肥私的情形便会雪上加霜。

  如果政府付费合理,那么盈利性医院照样会像公立医院一样,承担各种公共卫生服务。政府向民间盈利性机构购买公共服务(包括公共卫生服务)的例子在市场经济国家比比皆是,研究所谓“公共服务民间提供”或者“公共产品民间生产”的著作也层出不穷。吕国营等的实证研究也表明,我国民营医疗机构就诊的患者医疗费用显著低于公立医疗机构,而且以患者满意度与就诊等待时间来测度的医疗机构服务水平与质量显著高于公立医疗机构。

  我们还需要认识到,私人也有提供“准公共产品”的可能性。我国历史上早就存在非政府主导的慈善机构或私人设立的公益性的医院和药房,如晚清时“红顶商人”胡雪岩就以向穷人和军士“施药”为开端,设立了半公益性药局——胡庆余堂。近代以来,包括大学、社会公益组织在内的各类社会组织设立公益性医院更成为风尚,如台塑企业创始人王永庆为纪念其先父王长庚而设立、占有台湾医疗服务市场四分之一份额的长庚医院,就是一个著名的例子。这已经充分说明,公益性的医疗服务并不一定只有政府设立的公立医院才能提供。在国外这种现象更为普遍,如德国医院体系中虽然存在比重很高的公立医院,但是通过基督教会和其他社会慈善机构兴办非盈利性医院在德国也有着悠久的历史和传统。

  概言之,“准公共物品”的提供者既可以是国家,也可以是民间的非盈利组织。政府通过合理付费,购买盈利性私人医疗服务机构的公共服务,可能是一个重要选项。医疗市场需要维持一个开放的态势,任何人、任何机构都可以参与并提供包括公共物品在内的医疗服务。

  四、主要结论与政策主张

  “看病难、看病贵”不是医疗市场化过度的结果,但也不简单的是市场化不够的结果,而是需求高度市场化、供给仍然计划化的结果。需求依赖于收入,贵本质是一个主观价值问题。需不需要,贵不贵,不同收入的人,要求和评价不一样。解决“看病难、看病贵”的唯一办法是开放医疗市场准入,提供多样化的选择机会,而这与政府管制医疗是格格不入的。

  政府管制医疗必然具有抬高药价、压低医价的激励,产生以药养医、医药回扣和医生红包现象。医药回扣和医生红包乃是扭曲价格的反映。在政府管制的以药养医模式下,红包现象并不意味着是医生道德沦丧,它反而是对扭曲的医疗价格的纠正,有利于医疗技术的提高。

  医疗市场的确存在严重的信息不对称以及与此相关的供方诱导消费等行为,但是哪里有可能的市场失灵,那里就有利润的机会,行业协会自然会冒出来,第三方中介机构也会产生。此时,行业协会会评出医院的等级,医院又会对自己的医生进行职称鉴定,主动向患者发送信号,而第三方中介机构会对医生和医院的行为进行有效的监督,市场会自发提供纠正。

  医疗卫生产品既不是简单的公共产品,也不是简单的私人产品,中间还有或者私人属性更多一点、或者公共属性更多一点的准公共产品。纯公共产品应由政府主导提供,纯私人产品应依靠市场提供,准公共物品的提供者则既可以是国家,也可以是民间的非盈利组织。政府通过合理付费,购买盈利性私人医疗服务机构的公共服务,也是一个重要选项。医疗市场维持要一个开放的态势,任何人、任何机构都可以参与并提供包括公共物品在内的医疗服务。

  必须继续深化公立医院的转型与改革。政府要想好自己能养多少公立医院,剩下的应当改制,让它们进入市场。政府所“养”的公立医院必须是公益目标为主导的;而进入市场的公立医院必须是彻底的,为此必须进行民营化改造。要严格分清财政投入的主次。财政投入应主要是纯公共卫生,其次才是准公共产品;财政投入不应该是大医院,更不是高档大医院。

  要切实放松民营医疗机构的进入管制,大力引进包括私立的公益性医院、私立的盈利性医院、外资医院、私人门诊部等医疗机构,并给予民营医院和公立医院公平的竞争环境。

  [本文为国家自然科学基金项目(71373227)和浙江省自然科学基金项目(LY13G030012)“基于超边际交易费用范式的垄断与反垄断理论再构建及经验验证”的阶段性研究成果]

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