第一篇_职工医保政策
目前，我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工医保）。
一、哪些人员可以个人身份参加职工医保？
（一）城镇灵活就业人员；
（二）城镇失业人员；
（三）用人单位，但已享受社会养老保险待遇的人员。
二、以个人身份参加职工医保每年的缴费标准是多少？
医疗保险缴费标准分为两档，由个人自愿选择档次参保。
一档年缴费：按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资（以下简称社平工资）的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）；
二档年缴费：按我市上年度社平工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。具体标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。
三、个人参保人员凭哪些资料、到哪里去办理参保？
凭本人身份证、户口、未就业证明等相关证明材料，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在本市的可到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记手续，社会保障服务机构统一到区县医疗保险经办机构集中办理辖区内参保人员医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。
四、个人参保人员应在什么时候缴费？
参保人员于每年1月10日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员应在办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。
五、以个人身份参保人员有几种缴费办法？
参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余的月份缴纳医疗保险费。
参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费（大额医疗保险费应继续缴纳），也可按年缴纳。
六、个人参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
新参保的，设医保待遇等待期12个月。即：参保人员应连续缴纳医疗保险费满12个月后，从第13个月的1日起按规定享受医疗保险待遇。随单位参保转成为个人身份参保，并按规定在3个月内接续参保缴费的，其医保待遇不设等待期。
七、个人参保医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费的，对中断缴费的，从其欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。
对中断缴费3个月内补清欠费的，其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3个月补清欠费的，其欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按规定支付，补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。
八、以个人身份参加职工医保一档的参保人员能享受几类特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
一档参保人员目前能享受到4类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。其与单位职工医保的特殊疾病报销比例及限额与医保待遇是一致的（可参看前面单位职工医保特殊疾病医保待遇部分）。
九、以个人身份参加职工医保一档的参保人员住院了，医保可报销多少？
一档参保人员不设个人账户，但其住院医保待遇，与单位职工医保的住院报销比例及限额是一致的（可参看前面单位职工医保住院医保待遇部分）。
十、以个人身份参加职工医保二档的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇？
二档参保人员，建立个人账户，在特殊疾病门诊和住院可享受到与单位参保人员相同的医保报销待遇。
十一、以个人身份参加职工医保二档的参保人员个人账户是如何划入的？
（1）35岁以下的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.7％划入；
（4）退休人员，缴费期内按本人医疗保险缴费基数的4%划入，缴费期满后按上年度社平工资的60%的4%划入。
十二、以个人身份参加职工医保二档的参保人员能享受哪些病种的特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
二档参保人员目前能享受到21类特殊疾病的医保报销，其病种与医保待遇，与单位参保人员是一致的。
十三、以个人身份参加职工医保二档的参保人员住院了，医保可报销多少？
二档参保人员住院后，其待遇与单位参保人员的住院报销比例及限额一致。
就医结算政策
一、参保人员如何选择医院就医？
（一）参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊，在全市所有定点零售药店刷卡购药，即时结算。
（二）参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构备案；未备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
（三）参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外）。参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告，有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续；个人职工医保的参保人员则在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。
（四）参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构同意后，在当地确定3所定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各1所。
（五）对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后，可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。
二、参保职工市内看病就医后怎样报销医疗费用？
市内发生医保政策范围内的医疗费用，凭本人的社会保障卡（或临时就医证）在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。
三、参保职工市外看病就医后怎样报销医疗费用？
市外发生医保范围内的医疗费用，如当地已与我市建立了医保异地联网结算，参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销；如当地未与我市建立医保异地联网结算，参保人员先垫付所有医疗费用后，由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经办机构审核报销。在异地住院的参保人，需跨年度住医院的，应要求医院在当年12月31
日对当年的医疗费用进行结算，以利于按政策享受医保待遇。
报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证，加盖鲜章的住院病历、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证等。
职工医疗保险政策 第二篇_职工医保政策讲解
城镇职工基本医疗保险现行政策有关规定
城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经
济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险.
根据《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案（试
行）》的规定，从2011年7月1日起，全市城镇职工基本医疗保险统一按市级现行政策执行，实现保障范围、缴费标准、待遇水平统一。
一、实施范围和对象：
本市行政区域内的城镇所有用人单位（含中央、省属单【职工医疗保险政策】
位、外地驻**单位），包括各类企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休（退职）人员、城镇个体经济组织及其从业人员、灵活就业人员。
二、职工医保基金的筹集：
1．职工医保缴费基数：实行单位缴费基数和个人缴费基
数分别申报核定，同一单位参加多项社会保险实行统一的缴费基数。
企业以上年度职工工资总额为基数缴纳社会保险费，机
关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等以参保职工上年度工资总额为基数缴纳社会保险费，职工个人以本人上年度月平均工资为基数缴纳社会保险费。个人缴费基数低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%计缴；超过300%的部分不计入缴费基数。
2．职工医保缴费费率：以单位参保的，缴费费率为8 %（单位 6%，个人2 %）；退休人员按每人每月25元的标准缴纳调节金。退休人员个人不缴纳职工医保费。灵活就业人员退休后、参保单位临时聘用人员退休后个人不缴调节金。
以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的，建立个人帐户的以上年度全省职工月平均工资的60%为基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费；不建立个人帐户的以上年度全省职工月平均
工资的60%为基数，按5%的比例缴纳基本医疗保险费。
3．职工医保最低缴费年限：
（1）职工医保制度实施后参加工作的参保人员，最低缴费年限为男30年、女25年，职工医保制度实施前参加工作的参保人员, 剩余工作年限(指距法定退休时间,下同)大于最低缴费年限的，执行最低缴费年限的规定，小于最低缴费年限的，最低缴费年限为剩余工作年限。参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到最低缴费年限的，退休后个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，可以补缴费至最低缴费年限，补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。
（2）城镇职工基本医疗保险制度实施后参加工作的职工，医疗保险缴费年限达不到最低缴费年限的，可以选择在参保时一次性补齐差额年限的费用，也可以选择按统筹地区医疗保险经办机构的相关业务规定分次予以补齐。
三、职工医保基金的配置
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄分段记入个人帐户。
职工医保个人账户记入比例。在职职工的个人帐户（包括个人缴费和单位缴费划入部分）以本人缴费工资为基数，45（含）岁以下的记入2.8%；45岁以上的记入3.6%，退休人员按本人养老金或退休费的4.2%记入个人帐户。
四、职工医保待遇：
1．住院起付标准、支付比例及最高支付限额：
（1）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准按参保人员年住院次数、入住医院类别、参保人员类别确定、具体标准详见下表：
（3）城镇职工医疗保险年度最高支付限额
城镇职工医疗保险年度最高支付限额30万元，其中：城镇
职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元。超过最高支付限额部分通过商业保险建立大病救助渠道予以报销。
2、特殊疾病门诊管理：
（1）参保职工在门诊治疗特殊疾病（不含参照住院管理病
种）的医疗费用，按年度结算报销，在基本医疗保险报销范围内的医疗费用，个人在一个结算年度内先自付500元后，统筹基金支付70%，个人自付30%，统筹基金支付最高限额3000元。
五、 就医就诊管理程序及要求
1.参保居民因病就医就诊因病情需要转院的，由首诊定点
医疗机构会诊后，办理转院登记审批手续，未办理转院登记审批手续的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。
2.外出急诊、抢救病人时可在当地就近定点医疗机构就诊
治疗，但家属应凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内（休息、节假日顺延）到县医保中心登记备案。长年居住外地的老人和外出其他人员，需到医保中心办理异地安置手续。因病住院可在已申请异地安置的定点医疗机构治疗，并到县医保中心登记备案（或电话告知）。
3.医疗费用报销需提供的相关凭证及材料：
①医疗费用收据（或发票）；
②住院医疗费用总清单或医疗保险专用处方；
③出院小结；
④检查检验报告单（单项收费在150元以上）；
⑤参保患者本人的**县县内开户银行存折（或银行卡）账号复印件；
⑥意外伤害，突发急病医疗费用报销需所在参保单位提供相关证明材料。
4.特殊病门诊医疗证的办理
办理时间：特殊病门诊医疗证的办理时间为每年的10月10日-11月10日。
办理材料：一年以上的特殊疾病史资料；原始病历；检查、化验报告单；病理报告等。
职工医疗保险政策 第三篇_职工基本医疗保险政策要点6
职工基本医疗保险政策要点
一、 参保对象：余姚市工商登记注册的各类企业、个体工商户及其他从业人员、自由职业者。 二、 缴费基数的确定：宁波市上年度社平工资的60%--300% 三、 缴费比例：基本医疗费（住院加门诊）为10% 住院医疗费（住院）为5%，
参保单位职工应当参加基本医疗保险，灵活就业人员、失业人员可选择住院医疗保险或基本医疗保险。灵活就业人员、失业人员凭《城市居民最低生活保障金领取证》可免缴0.5% 四、参保办法：
1. 企业职工参保可由单位人力资源部专职人员到街道劳保中心填写《余姚市社会保险用人单位参保职工增减表》或
《余姚市用人单位外来务工人员社会保险参保增减表》，并随带职工身份证和一寸照片一张，在参保养老保险的前提下，方可参加职工基本医疗保险。
2. 自由职业人员参保随带身份证和一寸照一张到长安路31号2楼或户口所在地社保中心申报办理。在参保养老保
险的前提下，方可参加职工基本医疗保险。
3. 上述参保对象还需到到时代大厦4楼（市社保卡管理服务中心）领取《社会保障卡》及病历本。 五、申报医疗费用的方法
1. 在本市医保定点医院就医或定点药房里购买非处方药凭社保卡直接报销。
2. 如在宁波市外医院就医事先需办理转院手续（在市人民医院、二院、四院、中医院及三院申请），省内部分医院
可以凭社保卡刷卡结算，未能刷卡结算的随带用药清单，住院小结，药费发票及社保卡、转院证明到长安路31号1楼申报办理。 六、待遇享受：
2. 门诊医保待遇
以2688基数缴费和宁波社平工资4479元为例
3．二次补偿：参保人员在门诊、住院和特殊病种治疗时发生的医疗费，由医疗保险统筹报销后，下列费用累计超过3000元（即个人自负的医疗费、指住院起付标准内的医疗费，个人承担的医疗费），包括个人账户历年结余抵扣后的部分纳入二次补偿的医疗费范围，补偿标准为3000元以上至2万元部分报销80%。2万元以上报销90%。 七、特殊病种的申报
参保人员患特殊病种，应到指定医院办理特殊病种认定，目前特殊病种有以下八类：恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植、精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、耐药性肺结核。
职工医疗保险政策 第四篇_职工基本医疗保险管理规定
职工基本医疗保险管理规定
1 目的
为认真贯彻职工基本医疗保险制度，方便已参加基本医疗保险职工就医，确保医疗保险制度工作顺利开展，特制订本管理规定。 2 适用范围
本管理规定适用于公司所有正式在册员工基本医疗保险的管理工作。
3 职责
公司组织人事部为职工基本医疗保险的归口管理部门。 4 管理规定
4.1 办理住院和住院费用结算
4.1.1 公司参加基本医疗保险的员工可在二十二所定点医疗机构内自行选择住院就医（附表一），如在该二十二所定点医疗机构之外就医要提前到社保中心办理异地居住登记手续。
4.1.2 公司参加基本医疗保险的员工住院时，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具的住院证直接在定点医院刷卡登记，统筹基金支付部分由医院记帐，个人自负部分（包括起付标准和各段自付部分）由参保人现金支付。
4.1.3 每年4月1日至次年3月31日为基本医疗保险费用结算年度。跨年度住院的，按出院日的医保年度计算医疗费用；在年末时，参保病人可视本人医疗费用支出的实际情况，选择跨年度住院费用结算方法。
4.1.4 定点医院若出现通信故障使社会保障卡不能使用时，医疗费用【职工医疗保险政策】
由参保人现金垫付后，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具通信故障证明、原始发票及费用明细清单到社保中心申请报销。
4.1.5 凡符合基本医疗统筹基金支付且单价在500元（含500元）以上的特殊检查、治疗项目须到社保中心审批。
4.2 办理转诊、转院手续及医疗费用报销。
4.2.1 凡符合下列条件之一的，可转诊、转院。
（1）经多次检查会诊，不能确诊的疑难病症。
（2）病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病人员。
4.2.2 办理程序
由定点医院的主诊医师填写《温州市城镇职工基本医疗保险转诊介绍信》，并经主任签名、医院盖章后，参保人员凭《转诊介绍信》、社会保障卡、身份证及病历原件，到社保中心办理核准、登记手续。因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办。
4.2.3 转诊转院规定
转院应当遵循转上不转下的原则，（主要为上海、杭州）转入医院必须是国内上一级基本医疗保险定点医院。转诊一般只选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。
4.2.4 报销规定
发生的医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、转诊登记凭证、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单到社保中心申请报销。逾期作自动放弃报销。转外地就医符合基本医疗保险支付范围的费用先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定报销。
4.3 办理异地居住（安置）登记及医疗费用报销
4.3.1 异地居住（安置）条件
因公需驻外地一年以上的在职职工，长期异地居住的退休人员。
4.3.2 办理程序
单位经办人员或异地居住人员须到社保中心领取《异地安置（驻外）人员申请表》，同时提供异地户口本或单位派驻外地工作学习的证明，可在居住地附近选择三所当地乡镇以上的公立非营利性医院作为定点医院（附表二）。然后凭申请表、社会保障卡、身份证到社保中心办理异地居住登记手续。
4.3.3 异地就医规定
异地居住（安置）的参保人员只能在选定的医疗机构住院就医，医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单、异地安置登记凭证，到社保中心申请报销。结算年度应及时申请报销，最迟不得超过结算年度后的一个月时间，超过时间作自动放弃报销。
4.3.4 异地居住（安置）的参保人员居住地选择定点医院发生变更，应及时到社保中心办理变更登记，否则费用自理。
4.3.5 异地居住登记每年年审一次，年审时间为1月1日至3月31日。
4.4 申请生育保险待遇
职工发生生育或者实施计划生育手术的（规定在医疗费用结算终结后15日内）携带参保人身份证原件及复印件一份；病历、医疗费用收据；生殖健康服务证；婴儿出生、死亡或流产证明；产假证明到公司组织人事部审核并办理保险津贴和补贴手续。
4.5 根据公司《员工医疗费管理暂行办法（修订案）》，就医定点单位除社保指定的二十二家医疗机构外，其他就诊医疗单位必须是县级
（含县级）以上的医疗机构，否则门诊医疗超支部分不予报销。
职工医疗保险政策 第五篇_2016医疗保险工作总结
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