社会医疗保险费用约束机制分析

时间：2020-09-22 14:03:01 医疗保险我要投稿

社会医疗保险费用约束机制分析

　　一、医疗保险领域中“道德风险”的经济学分析

　　如果说由于人口结构、医疗技术进步等因素的改变所导致的医疗需求的增长都是合理的话，在医疗领域中还存在一种非理性的医疗服务供给行为和消费行为，这就是所谓的“道德风险”。

　　道德风险（moral hazard）亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。

　　道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义，机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险，也可称为“败德行为”。机会主义倾向强调了人追求自身利益的动机是强烈而又复杂的，他会随机应变、投机取巧，包括有目的有策略地利用信息，按个人目标对信息进行筛选和扭曲，如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺等。机会主义倾向以有限理性假设为前提。由于人的认识能力有限，交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌，在这种情况下，处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德行为，而这种风险在交易之前又难以知晓，从而无法规避，并由此造成一方的损失。机会主义倾向实际上是对追求自身利益最大化的经济人假设的补充。

　　从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性。或者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在，破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗的下述见解是发人深省的：“一个成功的经济体制的特征之一，就是委托人和代理人之间的相互信任和信赖关系足以强烈到这样的地步，以致于即使行骗是理性的行为，代理人也不会施行欺诈。……缺乏这种信任是经济落后的原因之一”。社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险（这与医疗行业的特点有关）。它导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀高，社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源，使这种医疗保障成为社会的沉重负担。由此引起的财政赤字，不仅会引发宏观经济运行波动，还将反过来形成一种倒逼机制——要么提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。这种格局要么使最需要得到救助的人群更加承担不起医疗费用而被迫退出医疗保险，要么得不到应有服务水平医疗，造成既无效率又无平等的严重后果。以我国20世纪80 -90年代中期医疗保险领域中道德风险为例，算效率账：实感性判断，药品浪费1／3左右。开支庞大的企业的劳保医疗费往往在挤占了全部福利基金后，继续挤占生产发展基金，甚至挤占流动资金，直接影响企业的生存与发展。行政机关和事业单位的公费医疗保险费用支出，在财政支出的波动中始终保持一个稳定上升趋势，成为导致各级财政拮据的重要原因之一。算公平账：现行医疗保险像“唐僧肉”，谁都想要吃一块，部分职工乃至产生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心态，腐蚀了一大批“豪华型”医疗保险消费者的灵魂，也为部分医院和药品生产经销单位的以权谋私和不正当经营留下可乘之机。在医疗保险待遇的享受方面，农民与职工之间的强烈反差，“特诊”患者与普通患者之间享受待遇的过份悬殊，也使社会付出了相当的政治成本。

　　二、建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择

　　从客观上讲，医疗保险是一种承保赔付额巨大而事发频率高及保险费极难计量的高风险险种。医患双方的道德风险已使许多国家的医疗保险业举步维艰，人不敷出。中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，目前正处在初创之际。实践和理论研究表明，因信息问题，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的'特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，它又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。如在公费医疗中，由于预算约束软化，使医疗支出与个人负担的不相关，导致了人情药、大处方、小病大治等五花八门的浪费和欺骗现象。而医疗市场中的合谋、垄断及策略性行为更是一个积弊已久的问题。人们自然应该抨击并谴责蔓延于医疗保险领域内的“败德”行为，或通过意识形态等说服教育工作使这类行为败德减少，但是，实践表明这种方法对许多入无效，或者要花很多时间和精力才暂时有效，总体上看是成本大收益小。因比，治理此类问题的关键在于从制度上寻找原因，否则，势必会继续将个人的理性行为引入歧途，并且会使道德风险蔓延之势愈演愈烈。因为根据“劣币驱逐良币”定律，只要“奉公守法”与“损公肥私”等价，前者得不到鼓励，后者得不到约束和惩罚，那么，久而久之，前者就会自觉地或不自觉地向后者看齐，而不会是后者向前者看齐。当这类“败德”行为成为大多数人的习惯化的行为方式时，便成了一种暗含的规矩，从而个人受惩罚的可能性更小。故社会经济秩序的建立在于制度的约束和监督。

　　（一）正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系

　　世界范围内的社会医疗保险制度的改革早在十年前已开始。改革的目标是：所有公民享有均等的最低医疗机会；宏观经济效益：医疗费不能超过国家资源的一定合理比例；微观经济效益：提供的服务必须在低成本基础上获得良好的治疗效果，同时使受保人满意。各类改革均以提高效率为核心，引入激励和竞争机制、增加受保人选择的自由度。世界各国在社会医疗保险领域遏制道德风险的制度性措施，建立在正确界定社会医疗保险领域相关主体之间的权利、责任和利益关系的基础上。

　　医疗保险领域涉及到复杂的参与关系。其中，最基本的参与人是医院、药品商、被保险的患者和保险方。而当今世界社会医疗保险系统构成的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。其中，保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系，在此支付系统中，引入政府的于预调控。换言之，当政府以经济、法律、行政等手段介入到这一系统之中，就成为所谓的社会医疗保险。政府实际上居于医疗保险领域三方关系之上的领导地位。当考虑到各方内部的合谋、勾结及合作关系，我们引入策略性联盟弈概念，它是内部结合成的分联盟作为参与人进行博弈，那么，参与人数扩大为个。例如，医生与患者合谋与委托人博弈，医生与药品商勾结同患者或机构博弈。正像目前所说的，药品经营商与医院之间的吃“回扣”，患者的“人情药”、“大处方”，消费者与医院合谋等现象都是联盟博弈的具体体现。因此，在研究医疗保险时，必须正式地把这类现象纳入分析范围。国家应制定医疗保险方面的法律法规，明确界定各级政府、医疗保险机构、投保单位、受保人和医疗单位在医疗保险方面的责任、权利、义务及相应的利益。

　　（1）在政府和社会医疗保险享受者的关系上。政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的（而不是完全的）责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”。即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。

　　（2）政府与医院的关系上，政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。这一措施可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时，加强社会监督和各种控制措施。

　　（3）医院与社会医疗保险机构之间应是一种商业契约关系，社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。社会医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断性检查的使用、开药等方面，借鉴国外的先进经验和作法，逐步规范化。

　　（4）医院与社会医疗保险享受者之间，则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。

　　（5）国家与社会医疗保险机构的关系上，社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。

　　在各方利益关系明确界定之后，各方的职责、义务也就划分得清清楚楚。

　　（二）遏制道德风险的路径选择

　　1.保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率

　　如前所述，在道德风险充斥的状态下，医院（医生）对有关社会医疗保险的服务呈低效率状态。该结论同时说明，全面保险的最优性将不再有效。社会为了使医疗资源更好地分配给社会医疗保险计划涉及到的社会成员，往往不得不对医疗服务实施某种形式的定量配给，毫无疑问，这种定量配给会使一些人得到超出资源配置效率水平要求的消费量，而另一些人则得到小于资源配置效率水平要求的医疗消费量。面对这种两难境况，人们经常选择不完全合同的方式摆脱困境，并由此导致次优合同的产生。也就是说，在保险人与被保险人建立医疗合同时，委托人通过设计出一套信息激励机制，使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和代理人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优。例如，医疗保险机构针对医疗消费方面的非对称信息及“隐蔽行动”等不利情况，将完全保险改变为某种形式的不完全保险。在不完全合同条件下，代理人承担了委托人的一部分风险。医疗费用的共同保险（Co-insurance）制的实质就是实行风险分担，使那些因享受医疗保险而过度消费医疗资源的人更愿意节省医疗开支，从而使不完全保险合同的效用接近于对称信息条件下的最优保险合同效用。换言之，使非对称信息条件下的市场能够产生次优的经济效率，并最终接近于对称信息条件下的最优效率状态。

　　（1）扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如，许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外，拒绝为滋补药品承担保险义务等，有些国家实行保大病不保小病的措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序（而不是依靠市场机制）来经常对上述服务项目进行评审，以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。

　　（2）对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。这里涉及一个“外部效应问题”，社会医疗保险开支中有许多是由于行业和个人的高危行为而引起。例如，有些行业的生产工艺中存在慢性侵蚀工人健康的因素，但是又达不到职业病标准；有些个人过度抽烟、酗酒，近亲结婚并繁殖后代等。这些个人或行业的高危行为将导致未来沉重的卫生保健负担和经济损失，因而需要受到管制或纳税，以保护公众未来的福利。

　　（3）实行医疗费用的共同保险，即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯有如此，才能杜绝一人公费医疗（尽管个人承担一部分费用），全家跟着吃药的现象。这也是近年来中国许多企事业单位虽相继实行医疗费用成本的分担制，但对医药品消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想的一个主要原因。

　　（4）用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行，否则将失去效益，或是见效的时间要慢得多。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，否则最终会失败。

　　2.强化对医疗服务提供方的制约和调控

　　社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”，根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系，因此，简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险，是十分困难的，有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。

　　（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系，医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。①实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能使其成为一种特殊的商品，医患双方的信息偏在使得患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度；二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上。由社会医疗保险机构将药品经营内部化。②对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一，对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享制，防止医院滥购高新技术医疗设备和器械，进而提供高价的强迫检查，其二，对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率为仅 30％、甚至10％时，应认定为“误诊”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其三，对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”，大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。③打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。

　　（2）完善社会医疗保险合同及其管理。医疗保险合同，是医疗机构与社会保险经办机构或用人单位（补充医疗保险情况下）签订的为参保人提供医疗服务的权利义务和利益界定的协议。它是一种与劳动关系密切相关的合同之一。医疗保险合同的主要（条款）包括：①必须明确医疗机构与社会医疗保险机构是平等的主体；②必须规定医疗服务的类型、数量、质量、期限和监督条款；③社会医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务报销标准和医疗费用的结算方式条款；④医疗机构职责条款，医疗机构必须严格按照国家卫生行政部门颁发的有关法规行使职责，社会医疗保险机构、用人单位及被保险人有权监督；⑤医疗过程中对医患双方的要求及违约处罚事项；⑥双方认为应规定的其他事项。

　　在医疗保险合同规定范围内，医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。

　　（3）改进对医疗单位的支付制度。①建立统一的支付制度及总定额预算办法，将医疗费用控制在合理范围，有效控制医疗保险成本。②逐步采用按病种诊断付费方法。按照不同病种和不同医院的级别，协定各项服务的合理收费标准，以制约医院过度服务和分解收费。③门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分，收费标准按统一成本会计制度核定。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算，要严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。

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