解读上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书

时间:2017-09-08 编辑:德楷 手机版

  甲方:XX市医疗保险事务管理中心

  乙方:

  为保证广大参保人员享受基本医疗服务,按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)、市人民政府颁发的《XX市城镇职工基本医疗保险办法》(2000年10月20日XX市人民政府令第92号发布)及有关政策规定,甲方依法定职权并受市医疗保险局委托,确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构,双方签订约定书如下:

  第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

  第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定,建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作,乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门,并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员(二级专科医疗机构视实际情况定),与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员,甲方可通报其上级主管部门,并责令其整改。

  第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌;以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式,将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

  第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定,并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时,乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单,各种清单要清晰、准确、真实。

  第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务,包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等,需由参保人员承担自费费用时,应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则,参保人员有权拒付相关自费费用。

  第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性,提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准,保证与其系统连接的准确性;乙方应满足甲方的信息安全管理要求,保证乙方信息系统的安全性和可靠性;乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

  第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证(包括《门急诊就医记录册(自管)》);在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账,扣留医保就医凭证,并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用,甲方不予支付;对乙方认真核验医保就医凭证,并向甲方举报违规情况的,经查实,甲方应对乙方予以奖励。

  第八条乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果,应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定,予以互相认可,避免不必要的重复检查。否则,甲方将追回相关的违规费用。

  第九条乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》(沪医保〔2001〕92号)为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量,门诊西药、中成药的处方限1至5天用量,中药汤剂处方限1至7天用量,门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等)诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的,门诊处方可酌情限1个月内用量。

  第十条参保人员要求到医保定点零售药店购药品时,乙方不得以任何理由阻拦,应当按规定为参保人员提供外配处方。

  第十一条乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务,应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用,甲方不予支付。

  第十二条乙方在机构新建、扩建,购置大型仪器设备,开展新的医疗服务项目,使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商,未经协商事项所发生的医保费用,甲方不予支付。

  第十三条甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。

  第十四条甲方可根据《XX市城镇职工基本医疗保险办法》(2000年10月20日XX市人民政府令第92号发布)对乙方的预付费用实行暂缓支付。

  第十五条甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算,对超预算费用由甲乙双方共同分担。

  第十六条甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用,并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限,在日对帐通过并正确上传数据后,申报参保人员上月的医疗费用,由甲方进行审核;对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构,甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后,应当按规定及时进行审核,对符合规定的医保费用,在规定的时限内向乙方拨付;对违反规定的医保费用,甲方有权作出

  暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。

  第十七条乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据;如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等,乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈,并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。

  第十八条甲方应当加强医保支付费用的预算管理,若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的,甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。

  第十九条甲方在对乙方监督检查时,可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证6砸”VЦ斗延玫脑に愎芾恚2'┈>顾摹<中医应灿Φ北'┈>荚吱和下列情形帧 规情况的,经查实,寂,并限期责令脾玫脑的医、甲方情节轻重处予向乙批评或3万元以纤员照卫罚款书如下:

<1.在发生>荚吱点监盯定、、险处繁应明确括药断不相核,或按规过度灿Φ北'┯胧煲队τ梢剿鹗娑ǎ患觳椤

<2.味;市须遵局14号当按局用,在灿Φ北'┙喙厥斩ǎ患觳椤

<3.将格执行本市基本医险规之外金支付的医用情的申定;检查。

<4.本院味;《应用,在行为に愎芾恚2'┈>顾摹 第十一应灿Φ北'┈>荚吱和下列情形帧 规情况的,经查实除按第顾摹<或扣外,还,稼方有或扣的审之日起三们橄至一当月对予受理疗项目约疗服或将追科室商事项所发提供医不纳入《应的申方拨情节严况烬较字盒止予受理的申关犀经或解除规定和本书如下:

<1.私自联网并申请的申疗保乙方的医定;检查。

<2.为未取乙范应不符资格金支付乙方按规《应的申及特楔;检查。

<3.员提《灿Φ乙方执业许字氦》准许险规或执业地址按规《提拱特疗服务并就医乙方的医的申定;检查。

<4.将科室或房屋承包、出租给非海市基乙方方优及在本院乙方方反以海市基乙方配卞设备发生活动,且就医乙方的医的申定;检查。

<5.协商m字构定盎《应用,设备疗项的拱特疗服务并的申乙方的医定;检查。

<6.对未制作虚假灿Φ文书在保就当事骗随欢应由医定;检查。

<7.无故时应、推诿病溶绝反漓药严况后果或重大影响定;检查。

<8.本院严况味;《应用,在行为に愎芾恚2'┈>顾摹 第十九若项目内接受执业医师或构管优及应灿Φ北'┈>荚吱味;《应用,在较字处以警告方拨情节严况或和下列行为帧 规情十九除处以警告或扣外,还,稼方有或扣的审之日起三们橄至一当月担清其按规《提拱特中商事项所发提供医不纳入《应的申烽如下:

<1.滥险处物保辙指征或重要的重涪滥作辅助性定、等熟药《应由医损舒定;检查。

<2.协助非需查看参冒充需查看参名顶绝反的申乙方的医定;检查。

<3.串腕,申报参伪造或篡感成药或灿Φ蹦医收据当事骗随欢应由医定;检查。

<4.本院严况味;《应用,在行为に愎芾恚2'┈>顾摹 第规定和本应严期me"氯说纫曳胶喜⒒蛞曳叫远手谐匆档刂分谐匆迪展妗⒑硕ㄧ需弧⒂υ诿ⅰ⒓追酱砦实本鸵焦娉谭逊延梅接Φ备荨禭X市城镇职工基本医不符的定点医政策构管理暂险办定》(沪医2〔1001〕p>  第的用,重新保人审批院登或矫情变更真核可执行。十九,迹止予方通报基本医的申关犀に愎芾恚2'┈>顾摹 第规定和本应严>荚吱就医所争议械底先采取,未方式斗延解句化在费用由甲的纠纷不能,未解句购药品时可方应当中华日XX共和勾照卫复议保险和《中华日XX共和勾照卫诉讼保险定服务的有"氯滋崞鹫瘴栏匆榛蚪蛉誜X法院提起照卫诉讼に愎芾恚2'┈>顾摹 第规定和本有效期自医6年8月1日起至医7年7月31日止化云项期满前酌情限1较高一条甲可以续谦方签订。管理,在当期云项书有效期内未受到十九向乙批评或照卫供途市相孺定和本有效期自动延长一当准确性在次年润核受方未或扣减相孺定和本有效期再自动延长一当。孺定和本有效期医凭证延长期)总共,乙计费三年に愎芾恚2'┈>顾摹 第保人云项书延长期内较高一条甲对需修改付菲项的重不能达药』致意季证"氯环娇啃灾罩沽葡畹模灾罩沽葡畹氖槊娌⒓暗酱锷蠛街掌鹑娑ê捅局罩工算管理,2'┈>顾摹 第孺定和本协伞事臆绝高一条甲可以书面栏”矫情补砮"滦Яτ肴娑ê捅鞠嗤算管理,2'┈>顾摹 第孺定和本一式三份绝高一条甲清荡然份绝区希乙方办留存然份绝具有同传困力に愎芾恚2'┦="甲方:XX市医疗保险事务管理中心 检查。

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