关于广东河源基本医疗保险付费方式改革有新变化的介绍

时间:2017-09-09 编辑:圳玲 手机版

  3月2日,我市召开全市基本医疗保险付费方式改革工作会议。今年开始,我市实行总额控制下的平均定额付费、按病种付费、按床日付费及预拨付等综合付费结算方式,以减少患者轻病住院等情况,减轻参保病人的医疗费。

  当前付费方式不适应发展

  随着新时期医改工作的全面推进以及医保制度的逐步完善,当前的医保付费方式已无法适应新时期医改、医保工作的需要。

  主要表现为当前的付费方式容易刺激医疗机构提供过多医疗服务,如乱检查、大处方、乱开药等,导致医疗费用无法控制。以近3年数据为例,全市城镇职工住院率每年平均分别以10%速度增长。个别县区、部分医疗机构的住院人数、住院率,对比市区及同级别医院住院率都出现不合理的偏高。

  统计数据

  据统计,2013年我市医保基金总支出比2012年增长了35%,2014年比2013年增长了73%(2014年新农合与城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险,启动实施了大病保险),2015年比2014年增长了34%,剔除制度合并原因,居民医保基金支出增长速度达到35%左右。此外,个别县职工医保基金已连续多年出现当期赤字,严重影响了医保基金乃至全市社保基金健康安全运行。

  现行的付费结算办法,是在事后对已发生的医疗行为进行审核,使得社保经办机构处于一个被动状态,无法对医保基金进行有效监管,“医患合作”骗取套取医保基金现象也呈逐年增加的趋势,这既不利于医保基金的正常运行,也损害了参保人的正当权益。因此,加快推进医保支付方式改革,维护医保基金安全完整、健康运行迫在眉睫。

  改革将实行总额控制

  为深化基本医疗保险支付制度改革,探索建立复合式付费结算办法,防范基本医疗保险统筹基金风险,2016年2月29日,市人社局、市财政局、市卫计局联合制定下发了《河源市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(试行)》,试行一年。

  改革的目标

  此次付费方式改革目标是,改变目前按项目、按平均定额付费方式,探索实行总额控制下的平均定额付费、按病种付费、按床日付费及预拨付等综合付费结算方式。改革对象是全市社保经办机构与市内各定点医疗机构(精神病专科医院除外)之间的城镇职工、城乡居民基本医疗保险医疗费用结算,重点控制由医保统筹基金支付的住院医疗费用。

  实行总额控制后,医疗机构在控制总额不超标情况下,又要确保住院病人实际报销费用不低于一定比例,这将有效促使医疗机构从制度上改变就医导向,使医师真正从病人的病情出发进行收治和用药,从而减少轻病住院、大处方、大检查等情况,减轻参保病人的看病费用。

  同时,医疗机构为提高基金使用效率而进行的主动控费和合理配置医疗资源等行为,将使参保人获得更加合理、更加优质的医疗服务,在客观上减轻了患者的经济压力。

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