新疆梨城基本医疗保险住院报销事项

时间:2017-12-02 编辑:嘉敏 手机版

  a.本地住院:在本地的定点医疗机构因疾病住院的医疗费用。职工需持本人社保卡住院,出院后直接在医院结算报销。

  b.意外伤害:基本医疗保险意外伤害是指参保人员非因工、非本人意愿、无明确责任人、未违反国家、自治区法律法规规定发生的意外伤害,例如:意外的摔伤、烫伤、电击伤、煤气中毒等。

  在上班期间或上下班途中发生的意外事故和职业病造成的伤残或死亡而发生的医疗费属工伤保险范畴,而不属于意外伤害。

  发生意外伤害后,先在医院住院,出院结算时按自费全额支付住院费用,出院后携带住院病历到州、市人力资源和社会保障局申请意外伤害,审批通过后,携上述资料到市社保局办理报销手续。适用于2014年11月1日前。

  关于意外伤害的政策调整:

  一、参加基本医疗保险的城镇职工和城镇居民(以下简称为参保人员)发生无责任人的意外伤害住院医疗费用纳入定点医疗机构结算范围。因工伤、生育、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故等住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

  二、参保人员因意外伤害在州域内定点医疗机构住院治疗的,经治医生应详细、如实记录患者受伤原因、时间、地点、经过、受伤部位、证人证言、联系方式等,并由患者或其家属签字认可。经治医生不得更改或伪造相关材料。

  三、经治医生根据首诊急(门)诊病历、记录情况,确认参保人员符合意外伤害范围后,填写《巴州城镇基本医疗保险意外伤害登记审核表》。

  四、经治医生在接诊48小时内(遇节假日顺延)向定点医院医保科申报。医保科对经治医生申报的材料要进行认真审核,将审核结论填写在《巴州城镇基本医疗保险意外伤害登记审核表》相应栏内,经医保科负责人签字并加盖公章后生效。

  五、定点医疗机构医保科对于无法明确判断为意外伤害的,定点医疗机构医保科应在入院3日内上报属地管理的经办机构,,经办机构在48小时内(遇节假日顺延)指派专人到定点医院参保人员住院现场调查了解情况,根据定点医院提供的参保人员意外伤害首次治疗急(门)诊病历原件、经治医生填写的《巴州城镇基本医疗保险意外伤害登记审核表》及现场调查情况,确认参保人员意外伤害范围,由经办机构相关人员在《巴州城镇基本医疗保险意外伤害登记审核表》备注栏签署意见,经签名并加盖公章后生效。

  六、定点医疗机构上报城镇职工、城镇居民医疗保险意外伤害患者的结算资料,需单独装订。并提供参保人员意外伤害病历首页、出院记录复

  印件, 《巴州城镇基本医疗保险意外伤害登记审核表》、疾病诊断证明、发票、费用结算清单原件。医疗保险经办机构审核确定后,将统筹基金拨付给定点医疗机构。参保人员因意外伤害需二次住院治疗的,在不同医院进行就诊时,需提供首次的意外伤害审核表。

  七、定点医疗机构应严格按照有关要求审核意外伤害费用,一经发现参保人员伤情与事实不符或弄虚作假等行为,所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付,并按协议及医疗保险有关政策规定对参保人员和定点医疗机构予以处罚。

  八、政策从2014年11月1日起执行。

  c.外转:参保人因患疑难病症,本地医院无条件治疗,需要转州外治疗的,实行逐级转诊。需填写《职工基本医疗保险转诊审批表》,由医院签署意见,报巴州社保局备案开据《转院介绍信》后方可转诊。转疆内的出院时可以用医保卡直接结算,转疆外住院的,其费用先由患者全额垫付,治疗结束后由社保局按住院规定报销。报销时须携带转院介绍信、有效发票、费用结算明细清单、疾病证明书、病历首页、出院总结、身份证或社保卡。

  (本地可以向外转诊的医院有:巴州人民医院、解放军273医院、农二师医院、库尔勒市第一人民医院)

  d. 出差、探亲:参保人因公出差、探亲期间在外地突患急病需急诊治疗的,需在公立医院住院,其费用先由患者全额垫付,治疗结束后由社保局按住院规定报销。报销时须携带出差或探亲证明、有效发票、费用结算明细清单、疾病证明书、病历首页、出院总结、身份证、医保IC卡。

  例如:赵某,春节回上海探望父母,某日饭后突感上腹疼痛难忍,随即到同济医院急诊住院,诊断为“急性胰腺炎”,住院后,先全额垫付此笔医疗费,回来后赵某的单位开据探亲证明,携上述资料到市社保局办理报销手续。

  e. 异地安置:为方便集中安置、投靠子女居住的退休职工,长期派驻外地工作的职工在异地就医,参保者可向社保局申请办理异地安置手续。在异地选择5家方便就医的医院,填写《新疆巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》,按规定在社保局审批。

  审批后,异地安置在疆内的,选定医院住院发生费用后,出院时可以直接用医保卡在医院结算,异地安置在疆外的,选定医院住院发生费用后,先由患者全额垫付,治疗结束后由社保局按住院规定报销。报销时须携带《异地人员登记表》复印件、有效发票、费用结算明细清单、疾病证明书、病历首页、出院总结、身份证、医保IC卡。

  《关于异地安置人员在居住地参加医疗保险有关问题的复函》(新劳社函字【2008】434号)第二条规定:在异地居住地退休人员同时参加了居住地城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险的,其就医所发生的医疗费用由城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险按规定支付后的剩余部分,符合基本医疗保险规定范围内的,由城镇职工基本医疗保险统筹基金按规定的标准予以支付。

  例如:周末,某单位退休职工,2009年退休后随子女到重庆居住,并办理了异地安置手续,今年4月因高血压在选定的重庆市中医院住院,住院费先由本人全额垫付,出院后将上述报销资料寄给单位或我局,由经办人到社保局代办。异地人员因医保IC卡在异地不能使用,其卡中个人账户金由社保局每年退出,汇入本人工资卡中。

  f.参保人员因急诊在门诊进行了相关检查后办理住院的,在住院前24小时内的门诊急诊相关检查费用纳入住院医疗费用中报销。

  g.因急诊在门诊抢救无效死亡的,其在门诊发生的急诊医疗费,由社保局按住院规定报销。(巴劳社险字[2007]56号文件)

  h.患恶性肿瘤的参保人员转境外就医时,因就诊医院床位紧张而只能在门诊治疗的,其费用在治疗结束后由社保局按住院规定报销。(巴劳社薪险字[2005]35号文件)

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