厦门补充医疗保险报销范围及政策解读

时间:2017-12-29 编辑:滢婷 手机版

  厦门补充医疗保险报销范围及政策解读

  厦门市职工补充医疗保险暂行办法

  第一条为了解决参加厦门市职工医疗保险职工的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用,根据《厦门市职工医疗保险试行规定》,制定本办法。

  第二条本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人,为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保,参保职工作为被保险人,其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

  第三条本补充医疗保险的保险费每人每年24元,由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元,从社会统筹医疗基金中提取6元。

  市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数,按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

  第四条参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用,由商业保险公司赔付90%,个人自付10%。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

  补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

  第五条新参加医疗保险的职工,由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费,当月起享受补充医疗保险待遇。

  第六条补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》,经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用,由商业保险公司审核赔付。

  第七条参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后,仍凭IC卡就医购药,发生的医疗费用纪录在IC卡上,由本人垫付,医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额,并在核定后10日内作出赔付。

  参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的,可向商业保险公司申请预结。

  第八条本办法实施三年后,市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况,经与商业保险公司协商,对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见,经市人民政府批准后执行。

  第九条参加厦门市外来从业人员住院医疗保险,连续参保满五年以上的人员,其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法,其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

  第十条用人单位不按规定缴纳医疗保险费的,可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

  第十一条《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

  第十二条保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时,由争议方协商解决;协商不成的,可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

  第十三条本办法与《厦门市职工医疗保险试行规定》同时施行。

  扩展阅读

  今后,因大病而使家庭陷入贫困的非厦门市户籍人员,住院救助最高可达10万元。同时,将全面实施医疗救助费用“一站式”即时结算服务,救助对象只需支付自付部分。

  近日,厦门市政府出台新修订的《厦门市医疗救助办法》(以下简称新《救助办法》),加大因病致贫、返贫困难居民的救助力度,扩大救助范围,提高救助标准。新的医疗救助政策实施后,厦门医疗救助资金每年将增加约1100万元。

  对象|非厦门户籍也可受救助

  新《救助办法》对医疗救助对象进行调整,新增因病支出型贫困家庭成员。指经民政部门认定,扣除当年家庭成员个人自付医疗费用后,家庭月人均可支配收入和财产低于或等于本市低收入家庭标准的家庭成员。

  这一类救助对象,除具有本市户籍的居民外,还包括:在本市就业或创业、办理居住证(暂住证)满1年并具有固定住所、近2年内累计缴纳社会保险满1年且当月正常享受医疗保险待遇的非厦门户籍的外来务工人员;在本市缴纳社会医疗保险且当月正常享受医疗保险待遇的全日制普通高等院校的非厦门户籍在校学生。

  同时,新《救助办法》将救助对象由以前的两类调整为四类:特困人员从低保中分离,划为第一类;低保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员、享受40%救济的60年代精简老职工、矽肺病救济对象、重度残疾人(含精神、智力三级)、计生特殊家庭成员划为第二类;低收入家庭成员划为第三类;新增的因病支出型贫困家庭成员划为第四类。第一、第二、第三类救助对象均为本市户籍人员。

  标准|特困人员救助额不封顶

  新《救助办法》与厦门基本医疗保险制度相衔接,医保范围内门诊、住院医疗费用,扣除基本医疗保险、大病补充医疗保险报销金额后,特困人员的救助比例为100%,第二类对象85%,第三类对象由70%提高至80%,新增的第四类对象为75%。

  同时,还对救助对象患病就诊或住院实行门诊救助及住院救助。在年救助限额上,特困人员的住院救助限额由4万元提高至不封顶。

  服务|救助对象只付自付部分

  新《救助办法》进一步优化医疗救助服务,全面实施医疗救助费用“一站式”即时结算服务,即医疗救助对象持社会保障卡到定点医疗机构就诊,定点医疗机构垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用,再与医疗救助经办机构结算,救助对象只需支付自付部分。

  新增医疗救助对象在定点医疗机构住院期间,院方适当减免住院押金,实行“先救治,后收费”。民政部门医疗救助经办机构实时更新医疗救助对象数据信息,即时提供给医疗保险经办机构,并定期与定点医疗机构结算。

  新增规定低收入家庭、因病支出型贫困家庭成员,须在定点医疗机构结算前,先到户籍所在地(居住地)街(镇)申请办理低收入家庭和因病支出型贫困家庭认定手续,经区民政部门审核后,实施医疗救助即时结算,有效期为1年。

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