泰州农村医疗保险报销范围及比例

时间:2018-01-07 编辑:张烁 手机版

  报销范围扩大,比例将有所提高

  上月底,我市出台了《关于全面建立泰州市城乡居民基本医疗保险制度的意见》,明年起,新农合与城镇居民医疗保险将统一为城乡居民医保。

  新政策最大变化是什么?新农合并入城乡居民医保

  据悉,政策实施之后,原本参与新农合的农村居民,也将统一参与到城乡居民医保。城乡居民基本医疗保险的参保对象,为具有本市户籍的城乡居民或持有当地居住证的非本市户籍人员,各类学校(含幼儿园、托儿所)就读的在校生不受户籍限制。城镇职工基本医疗保险、城乡居民医保不得重复参保,待遇不得重复享受。整合后,资金筹集和待遇报销均由人社部门负责。成年居民和不在校的未成年人首次参保,在各街道(乡镇)劳动保障所、社区(村)劳动保障站办理参保手续,在指定银行缴费。以后每年续缴费时,则直接凭“个人代码”到指定银行网点办理即可。在校学生由学校统一组织办理参保和缴费手续。

  原缴费标准不同怎么办?

  利用两至三年逐步统一

  我市拟定了“一制两档、自由选择”的整合思路,即缴费和待遇分两档,参保人自由选择,并从明年1月1日起在全市统一实施。

  据政策规定,各市(区)可根据实际制定差别缴费、差别待遇,即“一制两档”的居民缴费和待遇享受制度,用2至3年时间过渡到同一筹资标准、同一待遇标准即“一制一档”,有条件的市(区)可直接试行“一制一档”。实行“一制两档”的地区,居民缴费标准将与待遇享受水平相挂钩。城乡居民基本医疗保险制度允许城乡居民自愿选择缴费档次。自愿选择缴费档次后,在一个缴费年度内不允许变更。

  农村五保对象、城市三无人员、城乡享受最低生活保障对象等符合医疗救助条件人员,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,在民政部门确认后,由街道(乡镇)劳动保障所统一为其办理参保手续。

  整合后待遇有何不同?

  预计报销比例会提高

  政策规定,各市(区)将在综合考虑当地经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素的基础上,合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。政策范围内住院医药费用基金平均支付比例在75%左右,相比此前新农合的报销比例,有所提高。

  另一方面,相对于新农合,可报销的药品范围将增加。城乡居民医疗保险药品目录统一执行《江苏省基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录》,按照省卫计委、人社厅等六部门关于慢性病延续性治疗药物的相关规定纳入报销范围。诊疗项目、服务设施范围统一执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》,三项医保目录范围内乙类目录支付标准由各市(区)根据实际确定。

  门诊是否也可以报销?

  符合规定可报一半左右

  门诊方面,参保居民全部纳入门诊统筹制度的保障范围,按照不同缴费档次享受相应待遇水平。门诊统筹实行参保人选择乡镇卫生院(社区卫生服务中心)定点管理,一年一定。参保人在选择的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊就医时发生的医疗费用,按照门诊统筹有关规定支付。门诊统筹基金重点解决参保居民在基层定点医疗机构门诊多发病、常见病医疗费用。参保居民在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,原则上基金支付比例在50%左右,一个医保结算年度内实行封顶。

  此外,门诊慢性(特殊)病种,各市(区)可根据实际,对按低档缴费的参保居民继续实施门诊慢性病种待遇,逐步将门诊慢性病种与门诊统筹政策进行衔接。对参保居民按照不同缴费档次规定的特殊病种,其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用参照各自缴费档次规定的住院标准补偿,同一结算年度内只收一次起付标准。

  而住院治疗的,将按照城乡居民医疗保险缴费档次不同,合理确定相应的住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额。参保人员因病情需要并经首诊定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)同意转诊至上级定点医疗机构就医的,其医保内住院费用累加计算并只需补足起付标准;参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回本统筹区(居民为首诊定点)一级乡镇卫生院(社区卫生服务中心)继续康复治疗的(限48小时内),其医保内住院费用累加计算并不再支付起付标准。按照部、省要求开展异地就医结算工作,将儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。

  我市还将建立城乡居民大病保险制度,达到起付标准以上的政策范围内大病保险住院医疗费用支付比例不低于50%,上不封顶。所有参加城乡居民医疗保险的孕产妇符合国家计划生育政策的生育医疗费用,给予不低于1200元的生育医疗费用定额补助。凡住院分娩医疗费用低于定额补助标准的,按实补助;高

  于定额补助标准的,按定额标准补助。住院分娩有合并症、并发症的,其相关医疗费用按住院报销政策执行,但不再享受定额补助。

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