审计促进全省大病医疗保险规范管理

时间:2018-04-08 编辑:结婷 手机版

  近期,中国保险监督管理委员会湖南监管局(以下简称省保监局)针对此前审计发现的问题,在全省范围内全面深入开展大病保险业务合规性自查整改,从制度层面堵塞内部管理漏洞,下发了《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法〉等制度的通知》,进一步建立健全湖南省大病医疗保险业务的长效机制。

  据悉,湖南省审计厅去年在对安化县医保基金延伸审计过程中,发现中国人寿保险有限公司安化支公司通过虚设“招标费用”多报或少报城乡大病医疗保险费用等问题。省保监局高度重视审计查出的问题,立即组织开展了现场检查,对相关问题进行通报,对违法违规问题及相关责任人进行了严肃处理,督促各公司深刻反思,做到举一反三,进一步规范全省大病保险管理,维护大病患者权益。

  一是集中权限,对大病保险业务强化统筹监管。 规定将大病保险业务管理权限集中到地市级以上分支机构,强化集中管控,省级分公司则加强对大病保险项目年度结算审核,会同基本医保管理部门对项目结算后的大病保险补偿做出制度安排,做到应赔尽赔。

  二是规范操作,对大病保险理赔进行实时监控。 规定各级大病保险赔案理算必须通过大病保险系统处理,杜绝手工操作风险;并探索理赔服务人员定期轮岗制度,严格理赔管理,确保服务质量。省级分公司要建立大病保险赔案核查机制,通过信息系统实时监控赔案处理情况,随机实地抽查。

  三是全面回访,对大病保险赔付进行严格审核。 针对审计发现部分大病保险赔款虚报冒领问题,规定大病保险赔款原则上应由被保险人或其家庭成员办理,赔款应转账支付到被保险人银行账户。如确因被保险人客观原因,须由第三方代办或支付到第三方账户的,必须实施100%面访。采取电话回访形式的,应留存电话录音,采取其他形式的,应保存记录,杜绝截留、侵占、挪用现象发生。省级分公司对大病保险项目每半年至少检查一次,对发现问题要及时整改、严格问责,在每季度结束后10个工作日内,将上季度检查整改及问责情况报送省保监局。

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