关于医疗保险相关知识

时间:2018-04-16 编辑:泽娜 手机版

  近日,聊城市人力资源和社会保障局党组成员、副局长杨化生做客市长公开电话受理中心接听热线,对市民较关心的医疗保险政策和问题进行了详细解答。

  1 住院期间医疗费用是如何报销的?为什么报销的数额不高?

  在定点医院住院产生的医疗费,首先剔除完全自费的部分,再去除住院起付标准和药品、诊疗项目的首先自负部分,剩余部分纳入报销范围,按分档比例报销。职工医保最高报销额25万元,居民医保12万元。

  有的参保患者报销费用较少,一般是由于在治疗期间,完全自费的药品、大型诊疗检查、服务设施项目使用的过多,加大了个人自负比例。政策规定:对于使用目录外药品、检查项目,必须事先征求患者或家属意见,并签字同意。

  2 异地居住、长期驻外人员住院的医疗费如何处理?

  参加职工医保的异地居住、长期驻外人员,可在居住地选定一至二家当地的医保定点医院作为本人定点医院,并报医保经办机构备案。参保人在市内或济南的定点医院住院,医疗费在出院时通过计算机网络直接结算。自己不用再全额垫付医疗费。在其他地区发生的医疗费,暂时先由个人垫付,出院后带住院病历、医疗费明细单及相关资料送医保经办机构审核报销。

  参加居民医保的长期市外居住人员,凭居住证等办理异地居住就医登记手续,在居住地选定2家不同级别的居民医保定点医院,并报参保地医疗保险经办机构备案。住院后,要在入院5个工作日内报参保地医保经办机构备案。出院后,市外联网医院可即时结算;在市外非联网医院住院的,参保人员持住院病历复印件、住院发票、费用明细清单等,到参保地医保经办机构办理报销手续。

  3 参保人如何办理转院手续?

  参加职工医保的患者在市人民医院或市级专科医院住院,应由其主治医师以上医生填写《聊城市基本医疗保险异地转诊转院审核表》,报市医保处审核后方可转异地公立医院。未在市人民医院或市级专科医院办理住院的,应持门诊专家开具的诊断证明,带1张一寸照片,到医保处办理有关手续后,才能转异地医保定点医院。

  参加居民医保的患者需由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转院证明,并持一寸免冠照片一张,到参保地医保经办机构办理核准手续。

  4 患慢性病需要在门诊定期治疗、不用住院的应该怎么办?

  参加职工医保,且所患疾病属于政策规定的40个病种范围内的患者,可以携带近年来的病历、检查检验结果等相关资料,到医保经办机构申请医保慢性病门诊治疗资格。通过后,发给《门诊慢性病医疗证》。患者可以持本证以及专用病历、双处方,到指定的定点医疗机构就诊购药。报销门诊慢性病医药费不设起付标准,在职人员报销比例为85%,退休人员报销比例为90%。

  参加居民医保,且所患疾病属于政策规定的21个病种之内的患者,可以携带近年的门诊病历原件、住院病历复印件以及近期的检查结果原件,向医保经办机构提出申请,评审后符合条件的可以享受慢性病门诊治疗待遇。门诊医疗费报销不设起付标准,报销比例65%。一个保险年度内,恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额累计计算,其它病种门诊医疗费最高1万元。

  5 什么时间可以参加居民基本医疗保险?去哪里办理?

  每年的9月1日至12月31日可以办理下一年度居民基本医疗保险参保缴费。成年和未入学(园)的居民以家庭为单位,由其户籍所在地或者居住地街道办事处、镇政府组织村(居)委会代收代缴。外地户籍居民参加本市居民基本医疗保险的,应提供未参加户籍地医保的证明。

  6 参加居民医疗保险需要缴纳的费用是多少?

  2016年的居民医保个人缴费标准统一为每人每年150元。农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难的人员等,其个人缴费部分通过民政部门城乡医疗救助等渠道予以资助。

  7 参加居民医保患病需住院治疗的,享受哪些医疗保险待遇?

  一个保险年度内首次住院的,起付标准分别为:一级医院200元,二级医院500元,三级医院900元;第二次住院,起付标准减半;第三次住院起,不再设起付标准。

  起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用,一级医院(乡镇级)支付比例为80% ;二级(县级)医院支付比例为70%;三级医院(市级)支付比例为60%。一个保险年度内,住院医疗费和门诊慢性病医疗费最高累计为12万元。

  8 已参加居民医保,在外地发生危、急、重病如何报销?

  参保居民因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时,可就近到当地公立医院就诊或住院治疗,并在5个工作日内向参保地医保经办机构登记备案。报销时须提供病历复印件、费用明细清单、住院发票,其住院费用按本市相应级别医院住院报销比例办理。

  9 参保居民因意外伤害住院的医疗费如何报销?

  参加居民医保,因意外伤害住院且无第三方责任人的,统筹范围内的住院医疗费用由医疗保险基金支付50%,最高支付限额6万元;有第三方责任人的不予支付。

  10 居民的普通门诊费用如何报销?

  参保居民患非门诊慢性病病种、在基层定点医疗机构(乡镇、街道医疗机构和村卫生室)就医发生的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务的门诊医疗费,基金支付比例50%,年度最高支付额为120元。

  11 新生儿如何享受居民医保待遇?

  其父母任何一方参加本市基本医疗保险,新生儿出生当年不缴费;其父母在新生儿出生当年或6个月内为其办理参保手续后,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。上半年出生未参保或下半年出生6个月以后仍未参保的,自参保缴费之日起满3个月后享受医保待遇。

  12 对参保居民未及时参保或中断参保,是如何规定的?

  参加居民医疗保险,超过集中参保缴费期参保缴费的,需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费,且缴费满3个月后方可享受医疗保险待遇。此前有欠费记录的,不用补缴历年欠费部分。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

  13 在外地上班,现在准备回本地工作,想把医保关系转到聊城,手续应该怎么办?

  回聊城公司上班后,可以让单位为劳动者办理医保参保手续,参保时需提供原参保地医保经办机构出具的《参保凭证》和《医疗保险关系变更信息表》。退休时,根据我市的相关政策接续外地参保的缴费年限。

  14 外省到聊城工作的职工,在聊工作已经多年,既没有本市户口,又没有调入工作关系,医疗保险应该怎么办?

  根据相关法规,已与聘用单位形成事实劳动关系的,可以在目前工作的单位参加聊城的城镇职工医保,与其他参保职工享受同样待遇。如果所在单位不办理参保手续,可以向劳动监察部门举报,依法维护自己的合法权益。

  15 市里的医保卡什么时候能在下面县城使用?

  目前,由于各县(市区)医保卡承办银行、卡的类别均不同,医保卡暂不能跨县使用;如长期在县里居住,可办理异地安置手续。每年4月份可凭异地安置手续、本人医保卡及医保证提取医保卡结余部分。

  16 在聊经商,户口是聊城下边县城(乡镇)的,能参加医保吗?需要办理什么手续?

  可以通过现工作单位或按灵活就业人员参保。如果以单位形式参保,需要先到行政服务大厅办理社会保险登记证,再到市人社局三楼大厅窗口办理养老保险登记手续,再办理医保登记手续。如按灵活就业人员参保,可到职业介绍中心办理代理手续,然后缴费。

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