海南海口市城镇居民医疗保险参保就医结算新政策

时间:2018-04-16 编辑:佳仪 手机版

  【海南海口市城镇居民医疗保险参保就医结算指南】:

  海口市城镇居民医保参保就医结算指南

  海口中山医院是海口市城镇居民医保定点医院、海口市职工医疗保险定点医院、海口市新农合医保定点医院,凡病种符合条件的根据海口市社区保险事业局有关规定,住院报销最高90%,门诊可报销300元。

  城镇居民医保是政府主办的社会保险,中央、省、市、区四级政府均给予财政补助。这项制度覆盖到了海口市辖区各类幼儿园、中小学和高等院校。

  一、参保范围

  本市辖区各类中小学和高等院校的在校在册学生以及幼儿园儿童。

  属于本市非农业户籍未从业居民。

  农民工和灵活就业人员可自住选择参加本市城镇居民医保。

  二、参保登记缴费时间和地点

  本市在校在册学生和幼儿园儿童在学校办理入学报名登记时一并办理居民医保参保登记缴费手续。每年7月至9月为学生集中在校参保登记缴费时间。

  其他居民应在9至10月份参保缴费,新生儿应在11至12月份参保缴费。

  三、参保登记缴费手续

  在校在册学生以及幼儿园儿童在入学报名时、可在学校集中报名参保,以班级、院校为单位统一办理参保登记和缴费手续,由学校代收居民医保费,由学校统一发放居民医保磁卡。

  在校学生可按学制一次性缴纳参保费。如遇调整缴费标准,不再补缴或退还。并按居民保暂行办法连续参保的规定享受医保待遇。

  本市辖区内各类学校(园)参保联系点:

  秀英区社保中心 68666725

  龙华区社保中心 66891092

  美兰区社保中心 65303335

  琼山区社保中心 65855796

  四、个人缴费标准

  在校学生(含大中专学生)和幼儿园儿童个人缴费标准为每人每年缴纳40元。一般残疾人缴纳35元,属于重度残疾人、低保对象和低收入家庭的学生(儿童)个人不缴费,由市级财政全额补助,但需每年参保登记手续。

  五、居民医保医疗待遇

  按时参保登记并缴纳居民医保费的,可在本市居民医保定点医疗机构直接享受以下医保待遇:

  1、 普通门诊医疗待遇

  可在就近的居民医保定点一级医院(具体医院附后)和社区卫生服务中心(站)门诊就医,符合规定的费用(甲类药品及检查治疗费)按50%的比例报销,结算年度内可累计报销费用300元。

  2、 住院医疗待遇

  封顶线 参保人住院,结算年度内可报销上年度我市城镇居民人均可支配收入的6倍以上,目前为10万元。

  重大疾病封顶线 参保未成年人患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒性细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种重大疾病的,在本省省、市人民医院、海医附院、省农垦总院治疗的,经申请和批准,结算年度内最高可报销20万元。

  起付线和支付比例 符合统筹基金支付范围的医疗费用,一级医院起付线100元,按85%支付;二级医院起付线300元,按70%支付; 三级医院起付线600元,按60% 支付。连续参保的,支付比例逐年增加1%,最高可增加8%、乙类药品和特殊检查特殊治疗项目,由参保人个人支付10%后,再按上述支付比例报销。中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。

  二次待遇支付:参保人当年度住院费用报销达到封顶限额(10万元)的,可在次年2月份前申请居民医保二次待遇支付,居民医保将对住院费用进行再次报销,减轻参保人就医负担。

  3、 特殊病种门诊医疗待遇:

  参保人有下列病种之一者,可以申请特殊病种门诊治疗:

  (1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭(血透、腹透);(3)器官移植术后;(4)再生障碍性贫血;(5)血友病;(6)脑中风;(7)帕金森氏综合症;(8)高血压(Ⅲ期):(9糖尿病并发症;(10)精神病(精神分裂症);(11)结核病(活动期);(12)白内障;(13)肝胆、泌尿系统结石;(14)肝硬化;(15)小儿脑性瘫痪;(16)性早熟。

  报销比例 一级医院支付90%,二级医院支付75%,三级医院65%。

  4、 意外伤害死亡补偿金

  在校学生及幼儿园儿童因意外伤害导致死亡的,可一次性补偿3万元、

  5、 学生在校集中参保的医疗待遇

  居民医保鼓励学生和儿童在校(园)集中参保。居民医保基金对集中在校参保学生按每人每年10元的标准划拨到学校(在社区参保的学生不计入),由学校依据情况给予学生更多的医疗保障。

  六、哪些疾病住院不在报销范围?

  居民医保明确规定不报销的情况有:近视、斜视、斜颈、非功能性整形美容、矫形手术、增高、增胖等非疾病治疗的,性功能低下及不育、性病、自杀、自残、酗酒、斗殴和吸毒等违法犯罪,交通肇事和医疗事故等支出的医疗费用。

  其他因病住院治疗的可以报销。

  根据《社保法》规定,因交通事故、意外伤害住院治疗的,应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,可以由基金先行支付。

  七、同时参加居民医保和商业保险的学生和儿童,是否可以同时享受两个险种的待遇?

  同时参加居民医保和商业保险的,可以同时享受两个险种的待遇。可在定点医院直接报销后,持报销凭证到市社会保险事业局盖章即可在商业保险公司报销。

  八、参保学生及儿童如何看病就医及报销?

  本市就医:在本市定点医疗机构就诊→持居民医保卡及身份证(户口簿)办理医保住院手续→住院治疗→出院时在医院医保办公室直接报销。

  异地就医:参保人→向本市定点三级医疗机构提出申请,填写《城镇居民基本医疗保险转诊审核表》→经市社保局审批备案→异地住院治疗。

  寒暑假期间,大学生在原籍贯住院治疗的,凭学校证明可免办异地转诊申请。

  急、危重病人异地治疗,不需办理异地住院审批手续,按本市同级医疗机构的待遇支付标准予以报销。未按规定申请和批准的,按本市同级医疗机构待遇支付标准的50%予以报销。

  九、异地就医如何办理报销医疗费用?

  学生异地就医报销程序:1、个人先垫付医疗费用;2、准备居民医保卡、疾病诊断证明(医院盖章)、出院小结、发票(签名)、费用清单、患者存折账号(邮政银行除外)复印件一份;3、到市社会保险事业局驻区社保经办所办理报销手续。联系电话如下:

  秀英所 68626576 68626575

  龙华所 66973200 66973155

  美兰所 65357926 65357826

  琼山所 65879032 65879082

  十、在校大中专学生参保后,是否从参保当月享受城镇居民医保待遇?

  在校大中专学生按学年参保缴费,当年参保缴费的,从当年9月1日起至次年8月31日享受城镇居民医保待遇。

  十一、居民医保各级定点医院

  一级医院(住院报销90%,门诊报销300元)。

  二级医院 (住院报销70%)。

  三级医院(住院报销60%)。

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