江苏射阳县建立医疗保险网络监控制度规定

时间:2018-04-17 医疗保险 我要投稿

  近日,县医保中心出台了《射阳县医疗保险风险监控工作方案》,对两定单位服务行为及其费用发生情况建立网上实时监控制度。一是明确专人负责。由信息科牵头负责,医疗管理科工作人员参与。二是明确监控对象、范围及方式。监控对象包括医疗保险两定单位、医保医生、参保人员;监控范围包括住院、门(急)诊、购药情况;监控方式主要为网络巡查,及时分析。三是明确重点监控内容。网络监控以基本医疗保险稽核实施细则为基础,重点关注定点药店的集中时间段刷卡、分解刷卡、低金额多频次刷卡等现象,定点医疗机构医疗费用总量增降幅异常、门慢费用异常、月个人账户使用金额较高等异常情况,以及参保特定人群及门慢、门统等特定费用,就诊频次高、用药不系统等异常现象。四是明确分工和工作要求。 要求监控人员要对各自包干单位的网络信息每天查看,每周汇总分析,建立月度月办制度,形成书面日志,异常信息和违规情况要形成处理意见上报。同时网络监控要与现场巡查有效结合,有效织成基金防控安全网。

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