关于2017天津大额医疗保险

时间:2018-05-19 编辑:园园 手机版

  第一条保险合同的构成

  本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

  第二条投保范围

  一、被保险人范围:凡十六周岁以上、六十周岁以下(续保者年龄上限为六十四周岁),能正常工作或劳动的城乡居民,均可作为本合同的被保险人。初次投保或本合同终止后再次投保时,凡患有下列疾病之一者,不能作为本合同的被保险人:恶性肿瘤、白血病、心肌梗塞、严重心脏病(心功能不全II级以上)、高血压病(III期)、肺心病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血。

  二、投保人范围:被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人均可作为投保人,向新华人寿保险股份有限公司(以下简称“本公司”)投保本保险。

  第三条保险责任

  一、在本合同有效期内,被保险人因意外伤害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定医院治疗,当其所发生的一次或多次累计实际合理医疗费用超过起付标准时,对超出部分,本公司按90%给付保险金,累计给付保险金达到该被保险人的保险金额后,本合同效力终止。

  二、在本合同有效期内,本合同的起付标准分为二万元、三万元、四万元、五万元、六万元五个档次,投保人投保时,可任选其中一档。起付标准一经确定,保险期间内不得变更。本合同起付标准以下的实际合理医疗费用,本公司不承担保险责任。

  三、对初次投保或本合同终止后再次投保的被保险人,均实行六十日的观察期(本合同生效日起六十日为观察期),被保险人在观察期内患病所发生的医疗费用,本公司不负给付保险金责任。被保险人因意外伤害所发生的实际合理医疗费用无观察期限制。保险期间届满时续保者,不再实行观察期限制。

  第四条责任免除

  因下列情形之一导致被保险人支付的医疗费用,本公司不承担给付保险金责任:

  一、投保人对被保险人的故意行为;

  二、被保险人故意犯罪或拒捕;

  三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

  四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

  五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  六、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  七、未经本公司同意在非指定医院就医(急诊除外);

  八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

  九、核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病;

  十、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂、性病、艾滋病(包括感染艾滋病病毒);

  十一、购置移植器官、安装人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜;

  十二、社会医疗保险管理机构的管理规定中规定应由被保险人自费的药品、检查、手术、治疗与其它项目。

  第五条保险期间

  本合同的保险期间为一年,自本公司收取保险费、同意承保并签发保险单的次日零时开始生效,至约定的终止日二十四时止。

  第六条保险金额和保险费

  一、本合同的最低保险金额为人民币二万元,最高不超过二十万元。保险金额一经确定,保险期间内不得变更。

  二、本合同保险费交纳方式为趸交(一次交清),保险费率详见附表。

  第七条续保

  一、保险期间届满时,投保人提出申请,经本公司同意后可续保本保险。对本合同自生效日起连续投保五年内无保险事故发生的被保险人,可长期续保(续保年龄最高至六十四周岁止);对本合同自生效日起连续投保五年内已有保险事故发生的被保险人,自保险事故发生年度,可再续保二年。

  二、续保保险费应按续保当时年龄对应的费率计算并一次交清。

  三、本公司有权调整本保险的保险费率,经调整的保险费率将通知投保人,自续保起适用。

  四、凡已发生保险事故的被保险人,本合同续保时,该被保险人不得增加保险金额。

  五、被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院,经本公司同意续保的,其实际合理医疗费用根据实际发生时间,按原保单和新保单分别承担保险责任;本公司不同意续保的,本公司对其保险期间届满后一个月内所发生的实际合理医疗费用,仍按第三条第一款规定承担给付保险金责任,累计给付保险金不得超过其保险金额。

  第八条如实告知

  一、订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。

  二、投保人、被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。

  三、投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任,并在扣除手续费后退还未满期保险费。

  第九条受益人

  本合同保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其它指定或变更。

  第十条保险事故通知

  投保人、被保险人应于知道或应当知道被保险人发生保险事故之日起十日内通知本公司。否则,投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用,因不可抗力导致的迟延除外。

  第十一条保险金的申请

  一、被保险人发生保险责任范围内的医疗费用支付时,由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金:

  1、保险单及其它保险凭证;

  2、保险费收据;

  3、被保险人户籍证明及身份证明;

  4、由本公司指定医院出具的医疗诊断书(写明诊断全称、简单病史及治疗过程)、医疗费用原始收据、医疗费用结算明细表及处方;

  5、如为代理人申领,应提供委托人授权委托书及代理人身份证明。

  二、如果被保险人已由社会医疗保险机构支付了部分医疗费用,申请人可凭医疗诊断书复印件(写明诊断全称、简单病史及治疗过程)及社会医疗保险机构出具的医疗费用审批单,并加盖社会医疗保险机构印章,向本公司申请领取保险金。但本公司给付保险金与社会医疗保险管理机构所支付的部分医疗费用之和不超过被保险人所支出的实际合理医疗费用。

  三、本公司收到申请人的保险金给付申请书和上述证明、资料后对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务,对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

  四、被保险人对本公司申请给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。

  五、当被保险人因住院所发生的实际合理医疗费用超过起付标准时,为了保障被保险人能得到及时的治疗,经本公司审核可预付部分保险金作为被保险人的住院医疗费,但累计预付保险金不得超过其保险金额的50%。

  第十二条年龄确定与错误处理

  一、被保险人的年龄以周岁计算。

  二、投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误应按照下列规定办理:

  1、投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,本公司可以解除合同,并在扣除手续费后向投保人退还保险费。

  2、投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费;若已发生保险事故,本公司将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

  3、投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,本公司应将多收的保险费退还投保人。

  第十三条地址变更

  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本公司,投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知,并视为已送达投保人。

  第十四条合同内容变更

  在本合同有效期内,经投保人和本公司协商,可以变更本合同的有关内容,变更本合同的,应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

  第十五条投保人解除合同的处理

  投保人于本合同成立后,不愿继续保险且未发生任何保险金给付,可书面通知要求解除本合同。

  一、投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和资料:

  1、保险单及其它保险凭证;

  2、保险费收据;

  3、解除合同申请书;

  4、投保人身份证明。

  二、投保人要求解除合同的,本合同自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止。本公司将于接到上述证明和资料之日起三十日内在扣除手续费后退还未满期保险费。

  第十六条争议处理

  在本合同履行过程中,双方发生争议的,应协商解决;协商未达成协议的,可向保险单签发地人民法院提起诉讼。

  第十七条释义

  指定医院:是指社会医疗保险管理机构指定或认可的公立医院。

  实际合理医疗费用:实际合理医疗费用=实际所发生的医疗费用责任免除条款中的各项情形所导致的医疗费用观察期内因患病所导致的医疗费用。

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