关于河北涉县城镇基本医疗保险慢性病特殊病鉴定实施方案

时间:2018-05-21 编辑:志贤 手机版

  为切实做好我县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病鉴定工作,根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》([2014]91号)、《涉县城镇居民基本医疗保险实施方案(试行)》(涉政[2008]60号)和《涉县城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹暂行办法》(涉人劳社[2009]30号)等文件规定,结合本县实际,制定方案如下:

  一、鉴定范围

  涉县城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

  二、慢性病、特殊病病种范围

  (一)城镇职工基本医疗保险慢性病病种(11种):高血压病、再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病、肾病综合症。

  (二)城镇职工基本医疗保险特殊病病种(4种):恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后、血友病。

  (三)城镇居民基本医疗保险慢性病病种(10种):高血压病、再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病。

  (四)城镇居民基本医疗保险特殊病病种(4种):恶性肿瘤、尿毒症、肾、肝移植术后、血友病。

  三、鉴定办法及标准

  慢性病、特殊病鉴定聘请鉴定专家委员会进行检查鉴定,实行基本资料审核与医学检查相结合的方式集中鉴定,医保经办机构不参与医学鉴定工作。

  (一)鉴定工作人员审核申请人身份及病历材料。确认申请人身份和病历无误后,签署核实意见,交由鉴定专家委员会进行鉴定。

  (二)鉴定专家委员对申报者资料结合病情进行鉴定。需进行医学检查的,在征得申请人或其亲属同意后,方可进行相应医疗设备检查。

  (三)鉴定结束后,医疗专家根据鉴定标准对患者作出是否合格的鉴定结论,签名或盖章,并对患者的鉴定结果保密。除疑难问题外,鉴定当天应作出鉴定结论。申请人或者其家属对鉴定结果有异议的,应当场提出,由鉴定专家委员会进行会诊,会诊结论为最终结论。自鉴定工作完成日,对鉴定结论公示七天,接受社会监督,公示结束无异议行文下发。

  (四)鉴定标准参照《邯郸市城镇参保职工长期慢性病鉴定标准》、《市本级城镇职工医疗保险特殊病鉴定标准》、《邯郸市城镇居民基本医疗保险慢性病鉴定标准》和《邯郸市城镇居民基本医疗保险特殊病鉴定标准》执行。

  四、鉴定申请及收费

  各主管单位负责通知本单位慢性病、特殊病患者,申请人应根据本人病情对照《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》,认为符合条件的,再行申报。并提供以下资料:

  1、申请人二代身份证及复印件;

  2、近期免冠小2寸彩色照片2张;

  3、近期在医疗机构的住院病历(加盖病案室章)、检查报告单、出院小结等相关资料。

  4、申请人同时患有两种或两种以上慢性病的,可自行选择1种或2种疾病申报鉴定,需分别提交相应的病历材料。

  鉴定过程中不收取任何费用,但对申请人需要进行医学检查的项目收费按物价部门规定由检查单位直接收取。

  五、鉴定时间、地点和报表时限

  鉴定时间:每年的3月份申请,4月份鉴定。

  鉴定地点:涉县医院、涉县中医院、天津铁厂职工医院、涉县肿瘤医院、涉县精神病医院。

  各参保单位于每年3月份将贴有申请人照片的《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》和申请人身份证复印件、住院病历材料报县人社局医保中心。

  六、鉴定工作的组织管理

  (一)组织领导

  成立由人大、政协、监察局、公安、人社、卫生、物价等部门组成的慢性病、特殊病鉴定工作领导小组,领导小组办公室设在人社局。领导小组对鉴定工作进行全程巡视监督,设立监督举报电话:3893078、3891112,就鉴定工作的组织、服务、遵规守纪等情况广泛接受社会监督。

  (二)鉴定过程管理

  鉴定工作领导小组委托鉴定单位具体承担鉴定任务,鉴定单位提供必备的设备设施,与鉴定工作领导小组在鉴定前两日完成科室设置、鉴定设备和用品准备等相关工作。鉴定工作领导小组做好对鉴定医生的遴选,确定医疗专家。鉴定现场实行封闭式管理,申请人按指定时间进入现场,由鉴定工作人员核验身份,分组待鉴,引导员按分组名单引领患者进行鉴定和医学检查。血(尿)等化验结果样本,指派专人送给医疗专家。整个鉴定过程保持安静和良好秩序,非鉴定患者和保障工作人员不得进入鉴定现场。

  (三)鉴定违规处理

  因参保单位或申报人没有按规定填写《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》,或未提供申报材料导致无法进行鉴定和逾期不报而影响鉴定结果的,责任由参保单位和本人承担。申请人不按规定时间、地点参加鉴定的,视为自愿放弃鉴定,不再重新鉴定。申请人在鉴定过程中拒绝专项检查,弄虚作假、隐瞒真实情况或与鉴定工作人员串通致使鉴定结果失真的,均按鉴定不合格处理,且两年内不得申报慢性病、特殊病鉴定。鉴定工作人员因工作疏忽、徇私舞弊或与申请人合伙骗取慢性病、特殊病资格,或借机收受贿赂、索要好处的,一经查实,依法追究责任。

  七、有关要求

  1、思想高度重视。各参保单位和委托鉴定单位务必高度重视慢性病、特殊病鉴定工作,切实加强领导,周密组织,规范运作,确保鉴定工作顺利进行。各参保单位要及时通知本单位的患者,按照规定做好鉴定人的申报和相关准备工作。

  2、严格规范程序。鉴定人要严格遵守鉴定工作各项规定并按照鉴定方案参加鉴定。医疗专家要以高度负责的态度进行鉴定,遇有疑难问题应组织会诊,做到合格有理,淘汰有据。

  3、实行回避制度。凡与鉴定对象之间有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲及近姻亲关系的组织鉴定的工作人员、医务人员或其他人员,必须回避。

  二〇一六年三月一日

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