城镇居民医保就诊和报销小知识

时间:2018-09-03 医疗保险 我要投稿

  大学生城镇居民医保(下称大学生医保)是上海市城镇居民医保的重要组成部分。缴纳大学生医保后怎么就诊?如何报销?报销比例又是多少呢?

  大学生医保的保障范围很广泛,涵盖校内门急诊、校外门急诊、住院(含住院和急诊观察室留院观察)和大病住院、大病门诊等。

  校内门急诊:就诊十分简捷,只要持学校内部有效证件(校园一卡通或学生证)直接到学校门诊部就诊即可。首先,挂号费1元学生自负,其他符合上海市医保政策的医疗费用收费处直接按学校支付90%、学生自负10%原则进行扣费。请记住:普通门急诊用药由医生按病情开处方,就诊者不得自行指定药物,强求医生开药。医生根据病情出具病假证明,未经医生诊治而自行休息者,不补开病假证明。可不能为难我们医生哦,亲!

  校外门急诊:门诊部医生根据病情需要转诊至指定医院诊治者,发生的符合医保规定的外院门诊医疗费用,凭校园一卡通、农行卡、病史资料、医疗费原始收据及明细账单等到学生事务中心后勤百事通处审核报销,到百事通现场审核前,需将报销费用进行校园网上登记。未经转诊发生的医疗费用一律自理(急诊范围内的疾病除外)。在本市和外省市发生急诊范围内的疾病(含寒暑假),可直接到就近的当地医保定点医院就诊。凭校园一卡通、农行卡、病史资料、医疗费收据及明细账单等,到学生事务中心后勤百事通处审核报销。外省市普通门诊医疗费用不予报销。

  上海市住院(含住院和急诊观察室留院观察):凭指定医院开具的入院通知单原件及复印件、学生证和身份证原件及复印件,到校门诊部开具住院结算凭证,到医院住院。住院(包括住院和急诊观察室留院观察)所发生的费用属于居民医保基金支付的,由指定医院予以记帐与医保中心结算,其余医疗费用由医院向学生本人收取。住院结算凭证自开具之日起7日内有效。学生证是一本蓝色的小本子,不可用校园一卡通,同学们可不能弄错了。

  上海市大病住院及门诊大病:2015年8月31日前,学生因患大病需要住院及门诊治疗的,其具体医疗待遇为:住院医疗费用设置起付线(一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元),超过起付线以上的医疗费用由居民医保基金支付;门诊发生的医疗费用全部由居民医保基金支付。

  大病住院开具住院凭证。

  门诊大病开具门诊大病凭证,学生凭指定医院开具的大病登记申请表、学生证和身份证原件及复印件到校门诊部开具大病结算凭证,到指定医院就诊。发生的符合医疗保障规定的医疗费用,由指定医院予以记帐与医保中心结算。大病结算凭证自开具之日起6个月内有效,超过6个月后需要继续治疗或在6个月内需变更医院的,应重新开具大病登记申请表到校门诊部办理手续。

  2015年9月1日起,大学生门诊大病费用按照普通门急诊结算,其余部分纳入城乡居民大病保险,由城乡居民大病保险资金报销50%。

  外省市住院或门诊大病:学生在外省市医保定点医院急诊住院(含寒暑假),或因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查、联合培养等期间居住在外省市,所发生的符合规定的住院或门诊大病医疗费用,由本人现金垫付,在出院或治疗后6个月内,把出院小结、医疗费原始收据及总明细账单、学生证和身份证复印件等报学生事务中心后勤百事通处(同学在将所有资料交学生事务中心后勤百事通前,需自留复印件,以报后续的商业保险)。由校门诊部集中到医保中心办理医疗费申报。

  学校门诊部报销成功,通知同学取报销资料。已缴纳商业保险的同学收到门诊部的报销资料后,先持“结算单”和之前复印留底的资料到百事通进行商业保险理赔,然后持零星报销单和医保中心出具的“结算单”到学校财务处报销“结算单”上的金额。未缴纳商业保险的同学,直接到学校财务处报销即可。

  大学生医保报销比例

  大学生医保不设个人账户,实行个人缴费,缴费标准按照居民医保中小学生标准执行,并随居民医保中小学生标准同步调整,2015年缴费标准为每人每年90元。

  一、门急诊

  1.校内门急诊:校内门急诊发生的符合本市大学生医疗保障医疗费用,由学校按不低于支付90%,其余部分由个人支付。

  2.校外门急诊:按照城镇居民医保中小学生门急诊待遇支付,具体为:门急诊医疗费用设置起付线300元,年累计超过起付线以上部分,参照下表:

  二、 住院、急诊观察室、留院观察

  1.每次住院发生的医疗费用设置起付标准,具体为:一级医院50元,二级医院100元,三级医院300元;

  2.起付标准以下的医疗费用由个人支付;

  3.起付标准以上的费用,参照下表:

  三、过渡期

  大学生纳入居保,设置过渡期,从2011年9月1日至2015年8月31日止。

  1.2015年8月31日前,大学生因患重症尿毒症、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血需要住院及门诊治疗的,住院医疗费用设置起付标准,具体为:一级医院50元,医院100元,三级医院300元,超过起付标准以上的医疗费用由居民医保基金支付;门诊发生的医疗费用全部由居民医保基金支付。

  2.2015年9月1日起,大学生门诊大病费用按照普通门急诊结算,其余部分纳入城乡居民大病保险,由城乡居民大病保险资金报销50%

  注意事项:

  1.根据《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》中规定:属于自费范围(如:各种体检、注射二类疫苗,痤疮、穿耳洞、美容性洁齿及激光美容等整容治疗,各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品,部分不予支付的中药饮片、药材等)的各种费用一律自理。学生因打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、交通事故等造成的医疗费用,一律由个人承担。

  2.学生因病情需要去非学校指定的医保定点医院诊治,必须由指定医院转至非指定医院就诊。学生到民营医疗机构就诊,一切费用自理。

  3.学生因病情需要运用CT、核磁共振、胃镜、心脏彩超、HOLTER等大型检查,必须经校门诊部负责人同意后方可检查,如遇急诊检查后三天内需补办申请手续,未经批准的检查费用自理。

  4.如上海市调整有关政策,按新政策执行。

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