职工医保和居民医保有什么不一样？

时间：2022-10-29 10:30:00 医疗保险我要投稿

职工医保和居民医保有什么不一样？

　　医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。下面是小编给大家带来的职工医保和居民医保有什么不一样？希望能帮到大家！

职工医保和居民医保有什么不一样？

　　参保范围不相同

　　城镇职工基本医疗保险覆盖范围为鞍山行政区域范围内城镇所有用人单位;个体劳动者基本医疗保险覆盖范围为劳动年龄范围内具有劳动能力的、居住在鞍山城区内具有鞍山城镇户口并已参加基本养老保险的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员。

　　居民医保参保范围包括中专、技校、职高、高中、初中、小学学生及入托幼儿;大专院校在校学生;非在校及非从业城镇居民;未参加职工医保的一、二级残疾的居民;无用人单位的低保居民或低保边缘户;没有参加其它医疗险的企业(含个体)退休人员等。

　　缴费标准不一样

　　职工基本医疗保险缴费标准为：用人单位以本单位在职职工工资额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为基数，按2%的`比例缴纳。个体劳动者基本医疗保险缴费标准为：按本市上年社会平均工资的6%缴纳。2014年缴费标准为2052.36元。

　　居民医保缴费标准为：普通老年居民全年缴费(含超限额补充险)210元，普通未成年居民及各类在校学生全年缴费60元，普通成年居民全年缴费260元，一、二级残疾和低保边缘户成年居民全年缴费80元，一、二级残疾和低保边缘户未成年居民全年缴费30元，低保成年、未成年居民免费。

　　住院报销比例有区别

　　职工(含个体)基本医疗保险统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人担负的住院医疗费用额度，就是平常所说的门槛费。按医院等级三级、二级、一级医院标准划分定点医疗机构，起付标准分别确定为700元/人次、500元/人次、300元/人次。参保职工年度内第一次需全额支付起付标准;第二次住院按第一次的80%支付起付标准;第三次住院再按80%支付起付标准;第三次及以后按第三次标准执行。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照三级、二级、一级医院，分别确定为20%、18%、15%;退休人员分别为15%、13%、10%。

　　居民医保：统筹基金起付标准按三级、二级、一级医疗机构等级，成年和老年居民分别为700元、400元、200元，未成年人分别为500元、300元、100元。参保居民在同一保险年度内第二次和第三次住院起付标准均在医疗机构相应起付标准基础上分别降低15%和30%，第三次及以后按第三次标准执行。参保居民住院超过起付标准部分的医疗费由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例按三、二、一级医疗机构分别为：成年和老年居民为70%、75%、80%;未成年人(包括在校学生和入园儿童)为75%、80%、85%。无账户人员享受门诊统筹待遇标准一致。

　　医保卡内金额不同

　　职工基本医疗保险按用人单位缴费进度实时划入，医保卡内会有一部分钱用于看病。45周岁以下(含45周岁)在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%(含个人缴费)。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%(含个人缴费)。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的，按上年社会平均退休金计算。

　　个体基本医疗保险和居民医保参保人员没有个人账户划入，也就是说，医保卡内没有钱。

　　享受待遇不同

　　职工(含个体)基本医疗保险没有待遇等待期的规定。

　　居民医疗保险：每年1至9月期间办理参保的居民，设三个月待遇等待期。每年10月至12月期间办理新参保及续保的居民，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。

　　2014年职工(含个体)基本医疗保险超限额缴费标准为88元，超限额最高报销额度为50万元。算上基本医疗保险最高报销限额6万元，每年最高报销限额达56万元。

　　居民医保实行“大病保险”，不设封顶线，参保人员所花销的合规自负费用可按一定比例进行报销。

　　职工(含个体)基本医疗保险不报销生育费用，在职职工通过生育保险报销相关费用。居民医保可报销生育费用。

　　缴费年限有差别

　　参加医疗保险的个体劳动者符合国家规定办理退休，享受基本养老保险待遇的，并且缴纳医疗保险费用男满30年、女满25年的(含视同缴费年限)，从次年起不再缴纳基本医疗保险费，并享受相关待遇。同时对于按个体劳动者参保办法参保人员(包括并轨失业人员)年龄达到或超过退休条件(享受养老保险)，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际连续缴费年限应不少于10年。不足年限的，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，按我市上年度社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

　　居民医保无缴费年限的规定，实行按年缴费，按年享受待遇。

　　此外，门诊慢性病范围也不同。目前，职工基本医疗保险慢性病范围有23个病种;居民医疗保险慢性病范围有7个病种。

　　职工医保转院报销比例

　　转院后医保报销方法

　　一、医疗费用零星报销范围

　　1、就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。

　　2、就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。

　　二、证件和资料

　　1、申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系在本市人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

　　2、申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供住院医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单及复印件、出院小结及复印件;医疗费专用收据、急诊观察室留院观察医疗费清单及复印件。

　　3、申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

　　4、参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

　　三、办理：参保人应按规定携带相关证件、资料至邻近的区县医保中心或服务点申请办理医疗费零星报销。

　　转院后医保的报销比例

　　1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同

　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。

　　注：医保报销只保甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销。

　　2.在职员工住院医疗报销报销比例

　　医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例。医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%),居民医疗保险的比例70%左右(武汉市80%/65%/50%)。

　　这样看来，医保住院的自己掏钱比例，不好说，自费部分全部自己掏钱，门槛费全部自己掏钱，乙类费用先自己掏钱10%，再同甲类费用一起，自己掏钱20%左右。

　　转院后医保的报销规则

　　如果是转院的话，住第二家医院，是免付起付线的。其余的报销待遇一致。

　　具体可咨询当地的社保中心。

　　但是如果第一家给你办的是出院，就不会有任何优惠了。(不过现在部分城市的医保政策调整为自然年度内第三次及第三次以上住院，免付起付线。第三次及以上住院，转院和出院享受的待遇就没有差别了)

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