宁波医疗保险报销指南

时间：2023-04-06 09:11:58 医疗保险我要投稿

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宁波医疗保险报销指南

　　宁波医疗保险报销需满足什么条件、又应该准备哪些材料?具体的报销流程是怎样的?下面去看看吧!

　　报销条件

　　1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

　　2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

　　3、资料完备

　　报销材料

　　1、医疗保险参保人员报销需填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外诊、急诊医疗费用申请核拨表》(一式二份)，须单位盖章。

　　同时须携带医疗保险证历本、急诊或急诊住院的医疗费用清单、医疗费收据、医疗机构等级证明和病历等有关资料。

　　外地急诊需住院的，在住院后的5天内向用人单位报告，由其所在单位到中心八楼办理外诊登记手续，从出院之日起30天内，到中心按规定报销。

　　2、公费离休人员及子女统筹人员申请核销时应填写由单位盖章的《浙江省省级单位离休人员、子女统筹外诊、急诊医疗费用申请核拨表》，并携有效医疗费收据、医疗费用明细清单、医疗证历本。

　　3、两费离休人员申请核销时应填写由单位盖章的《浙江省省级单位两费离休人员外诊、急诊医疗费用申请核拨表》，并携有效医疗费收据、医疗费用明细清单、医疗证历本。

　　报销流程

　　温馨提示：相应资料准备齐全，经审批后，社保卡缴费直接报销。

　　门诊报销：

　　携带资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

　　住院报销：

　　1、入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。

　　住院时个人应预交医疗费2000元，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不得纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日(节假日顺延)凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续，超过时限的其其医疗费自负。

　　2、参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：

　　三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

　　3、参保人员因病情需转诊(院)的，须经定点医疗机构(三级以上)副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

　　4、在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

　　生育医疗保险报销：

　　1.用人单位在职工产假期满后30日内，携上述资料申领职工生育保险待遇;

　　2.市人力资源和社会保障行政服务中心受理;

　　3.经办人员进行待遇初审、复核;

　　4.大额费用按宁波市养老保险管理中心“社会保险待遇支付分级审批管理办法”的规定，报审核审批人员签批;

　　5.窗口2个工作日内办结;

　　6.将审批后的待遇结算支付单移交市中心财务部门，由财务部门负责将款项划拨到工伤职工所在用人单位银行账户，由用人单位发放给享受生育待遇职工。

　　罕见病医疗保险报销：

　　(1)疾病诊断：符合条件的我市参保对象须按省文件规定到指定的诊断医院：浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院邵逸夫医院、浙江大学医学院附属儿童医院、省人民医院、温州医科大学附属第二医院进行诊断，并由医院出具《诊断证明》。

　　(2)资格认定：凭《诊断证明》、户籍证明等材料，到户籍所在地县(市)、区民政部门登记备案，并填写《浙江省罕见病医疗保障登记备案表》(附件2)，由民政部门审核后，签署登记备案意见。保障对象登记备案后即可进入罕见病医疗保障程序，享受医疗救助。罕见病患者每年须在12月31日前复检一次，持《诊断证明》回户籍所在地县(市)、区民政部门重新登记备案。

　　(3)定点诊治医院：参保人员须到省指定的诊断医院和由市卫计委确定的本市罕见病定点诊治医院(名单详见附表3)，以及省内其他地(市)的罕见病定点诊治医院诊治。

　　(4)罕见病特殊药品大病保险费用报销：由参保地医保经办机构(大病保险承办机构)负责办理。

　　(5)医疗救助(专项救助)：罕见病治疗的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后剩余的合规费用由户籍地县(市)、区民政部门医疗救助(专项救助)全额解决。合规费用包括基本医疗保险政策范围内维持诊疗必须的医疗费用以及治疗戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症的思而赞等3种特殊药品费用。

　　报销比例及范围

　　报销比例：(城乡居民)

　　门诊治疗费用报销

　　1、婴幼儿及各类学生、成年居民A档，年度内累计发生的门诊医疗费4000元(含)以下，

　　社区医院就医基金承担60%，个人承担40%;

　　三级医院就医基金承担30%，个人承担70%;

　　其他医院就医基金承担45%，个人承担55%;

　　年度内累计发生的门诊医疗费4000元以上的部分由个人承担。

　　2、成年居民B档年度内累计发生的门诊医疗费3000元(含)以下，

　　社区医院就医基金承担50%，个人承担50%;

　　三级医院就医基金承担20%，个人承担80%;

　　其他医院就医基金承担35%，个人承担65%;

　　年度内累计发生的门诊医疗费3000元以上由个人承担。

　　住院治疗费用报销(年度内累计医疗费超过封顶线的费用，由个人承担)

　　起付线以下：全部费用由个人自负;

　　起付标准：三级医院1200元;其他医院600元;社区医院300元;

　　1、起付线至4万元(含)

　　成年居民A档：社区医院就医由医保基金承担80%;三级及其他医院就医由医保基金承担70%，其余由个人承担;

　　成年居民B档：社区医院就医由医保基金承担75%;三级及其他医院就医由医保基金承担65%，其余由个人承担;

　　婴幼儿及学生：社区医院就医由医保基金承担85%;三级及其他医院就医由医保基金承担80%，其余由个人承担;

　　2、4万元至封顶线(含)

　　成年居民A档：社区医院就医由医保基金承担85%;三级及其他医院就医由医保基金承担75%，其余由个人承担;

　　成年居民B档：社区医院就医由医保基金承担80%;三级及其他医院就医由医保基金承担70%，其余由个人承担;

　　婴幼儿及学生：社区医院就医由医保基金承担90%;三级及其他医院就医由医保基金承担85%，其余由个人承担;

　　3、封顶线

　　成年居民A档：30万元;成年居民B档：20万元;成年居民C档：30万元。

　　门诊特殊病种治疗费用报销(年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费)

　　1、婴幼儿及各类学生、成年居民A档

　　25万元(含)以下，成年居民A档基金承担70%，个人承担30%;婴幼儿及各类学生基金承担80%，个人承担20%;25万元以上由个人承担。

　　2、成年居民B档

　　15万元(含)以下，成年居民B档基金承担70%，个人承担30%;15万元以上由个人承担。

　　门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：

　　(1)恶性肿瘤化疗、放疗;

　　(2)重症尿毒症透析治疗;

　　(3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;

　　(4)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗;

　　(5)系统性红斑狼疮治疗;

　　(6)再生障碍性贫血治疗;

　　(7)血友病治疗;

　　(8)耐多药肺结核治疗。

　　转外地就医费用报销：

　　参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在住院治疗费用报销、门诊特殊病种治疗费用报销规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

　　1、经办理转外地就医核准手续后转往本市指定的上海、杭州等定点医疗机构的，医保基金支付比例市区参保人员下浮10个百分点;

　　2、转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的，按三级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定。市区参保人员在三级医疗机构就医，医保基金支付比例下浮20个百分点;在其它医疗机构就医，医保基金支付比例下浮25个百分点;

　　3、未办理转外地就医核准手续的，医保基金支付比例在上述第1项、第2项规定基础上，市区参保人员再下浮10个百分点。

　　院外检查(治疗)费用报销：

　　该期间所发生的符合规定的医疗费实行单独记账，不计入年度医疗费累计，按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例。参保人员住院医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查(治疗)医疗费由个人承担。

　　市区参保人员院外检查(治疗)待遇：婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。

　　生育医疗费补助费用报销：

　　生育医疗费(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准一次性补助，补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。市区参保人员补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。各县(市)补助标准由当地政府确定。

　　注：已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。

　　报销范围：

　　医保费用下不予报销情况：

　　(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;

　　(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

　　(3)应当由公共卫生负担的;

　　(4)在境外就医的;

　　(5)法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　报销地点

　　宁波市社会保险管理局

　　海曙区解放南路257号

　　电话：0574-12333

　　海曙区医疗保险管理办公室

　　地址：海曙区顺德路136弄58号晶崴大厦3楼、4楼

　　电话：87451831

　　江东区社会医疗保险所

　　地址：江东区兴宁路456号东方商务中心1号楼3楼

　　电话：87811398

　　拓展阅读：宁波医疗保险缴费指南

　　缴费基数

　　缴费基数上限：上年度在岗职工平均工资300%;

　　缴费基数下限：上年度在岗职工平均工资60%。

　　2016年宁波参保企业(含参照企业参保的其它单位)、参保个体工商户缴费基数上限为14387元，下限为2878元。

　　2016年宁波城镇灵活就业人员和失业人员缴费基数为2878。

　　机关事业医疗保险缴费比例同用人单位缴费比例一样。

　　缴费比例

　　用人单位按8.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5%的比例缴纳重大疾病医疗救助金(以下简称大病救助金)，在职职工按2%的比例缴纳基本医疗保险费;

　　个体工商户按10.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金，其中有雇工的个体工商户，雇主按8.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金，雇工按2%的比例缴纳基本医疗保险费;

　　灵活就业人员和失业人员，按10.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金。

　　缴费额度

　　市区范围内各类人员的筹资标准分别为：

　　1、婴幼儿每人每年1000元，其中个人缴纳400元，政府补助600元;

　　2、中小学生每人每年350元，其中个人缴纳150元，政府补助200元;

　　3、大学生每人每年250元，其中个人缴纳100元，政府补助150元;

　　4、成年居民A档：每人每年2700元，其中个人缴纳700元，政府补助2000元;

　　5、成年居民B档：每人每年1400元，其中个人缴纳400元，政府补助1000元。

　　本市户籍的以下人员，其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额补助：

　　(下述人员中的一级、二级重度残疾人由各级残联组织确认，其他对象由各级民政部门确认。上述人员中的成年居民，市区范围内统一按A档标准参保，各县(市)由当地政府结合实际确定参保类型。)

　　(1)享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象;

　　(2)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一级、二级的重度残疾人;

　　(3)享受最低生活保障待遇的家庭成员(以下简称低保对象);

　　(4)持《宁波市城区社会扶助证》的家庭成员(以下简称扶助对象);

　　(5)享受国家供养的农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿;

　　(6)国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的其他特殊人员。

　　缴费方式

　　单位与个人相结合缴交：

　　由单位与员工负责缴交医疗保险费用(单位与员工按各自承担比例相结合缴交医疗保险费用)，单位一般通过账户转账渠道进行缴交。

　　缴费年限

　　参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年，且在我市实际缴费年限不得低于5年

　　备注：如果职工在缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄，职工应继续缴纳医保费;达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，须由用人单位按西安市上年度在岗职工平均工资和用人单位的缴费比例继续缴费或一次性补缴费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休人员医疗保险待遇。

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